Yth. Bapak/Ibu/Saudara/i
Salam sejahtera,
Dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan di rawat inap, akan dilakukan survei
kepuasan pasien rawat inap di BLUD RSUD dr. Ben Mboi. Survei dilakukan dengan
menggunakan kuisioner yang diharapkan dapat menggambarkan keadaan kepuasan pasien
rawat inap yang sesungguhnya. Karenanya, diharapkan peran aktif anda dalam pengisian
kuisioner ini.
Isilah kuisioner dengan jawaban yang sesungguhnya anda rasakan. Respon anda akan
dirahasiakan dan data dari survei ini akan dilaporkan dalam bentuk hasil olahan seluruh
responden, sehingga tidak perlu khawatir akan jawaban yang anda berikan.
Kualitas pelayanan rumah sakit dapat diketahui dari penampilan profesional personil rumah
sakit, efisiensi dan efektivitas pelayanan serta kepuasan pasien. Kepuasan pasien ditentukan
oleh keseluruhan pelayanan:pelayanan admisi, dokter, perawat, makanan, obat-obatan,sarana
dan peralatan, fasilitas dan lingkungan fisik rumah sakit serta pelayanan administrasi Untuk itu
BLUD RSUD dr. Ben Mboi melakukan “Survey Kepuasan Pasien Rawat inap di BLUD
RSUD dr. Ben Mboi”,
Survey ini menanyakan pendapat pasien rawat inap sebagai pengguna layanan
mengenai pengalaman selama perawatan di BLUD RSUD dr. Ben Mboi. Pendapat
Bapak/Ibu/Saudara/i akan sangat membantu keberhasilan survey ini sebagai dasar dalam
evaluasi perbaikan kualitas pelayanan BLUD RSUD dr. Ben Mboi. Jawaban hanya
dipergunakan untuk kepentingan survey.
I. Karakteristik Responden
Jenis kelamin :
1) Pria
2) Wanita
Umur :
1) 15 – 19 tahun 3) 30 - 39 tahun 5) 50 – 60 tahun
2) 20 – 29 tahun 4) 40 – 49 tahun
Pendidikan :
1) SD 3) SLTA
2) SLTP 4) D3/ S1
Pekerjaan :
1) Pelajar 5) Pedagang 9) Pensiunan
2) Ibu rumah tangga 6) Pengusaha 10) Lainnya
3) Buruh 7) Pegawai swasta
4) Petani 8) PNS
Kelas perawatan :
1. VIP 3) Kelas II
2. Kelas I 4) Kelas III
Asal rujukan:
1) Puskesmas 3) Poliklinik RS 5) Lainnya
2) Dokter 4) UGD RS
Alasan memilih RS (boleh lebih dari satu alasan):
1) Tidak tahu/ dikirim orang lain 5) Lokasi RS dekat rumah
2) Anjuran dokter yang merawat 6) Tarif dan biaya terjangkau
3) Pelayanan perawat baik 7) Sudah pernah dirawat
4) Pelayanan dokter baik 8) Lainnya
Pengalaman dirawat di rumah sakit tersebut:
1) Sudah pernah 2) Belum pernah
Pendapat dirawat sebelumnya:
1) Tidak puas 2) Puas
Kondisi penyakit saat ini
1) Tidak tahu 3) Mengarah Kesembuhan
2) Tidak ada kemajuan 4) Lainnya
II. Pendapat Responden tentang Pelayanan Rumah Sakit
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
B. Pelayanan Dokter
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
9. Pengalaman dan senioritas dokter :
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
C. Pelayanan Perawat
1. Keteraturan pelayanan perawat setiap hari (pemeriksaan nadi, suhu tubuh, dan sejenisnya)
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
7. Penjelasan perawat atas tindakan yang akan dilakukannya :
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
D. Pelayanan Makanan
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
7. Menu dan rasa makanan sesuai dengan diet yang dianjurkan dokter
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
2. Kesesuaian Obat yang dilayani dengan obat yang diresepkan dokter (kesalahan pemberian obat) :
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
5. Penerangan lampu pada bangsal dan halaman rumah sakit di waktu malam hari :
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
H. Pelayanan Administrasi
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
1) Tidak puas
2) Kurang puas
3) Puas
4) Sangat puas
(..........................) ( ..........................)