PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GITIK
JL. Raya Sempi No. 24 Telp. (0333) 631118 Rogojampi 68462
Email : gitikpuskesmas@yahoo.co.id
Website : www.puskesmasgitikbanyuwangi.com

KEPUTUSAN
Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GITIK
NOMOR :

TENTANG

PEMILIHAN DAN PENETAPAN SURVEY KEPUASAN PASIEN LAYANAN KLINIS

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GITIK

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk peningkatan mutu layanan

klinis, dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Gitik;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, dapat dicapai
salah satunya dengan pemilihan dan penetapan Survey
Kepuasan mutu pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Gitik;
c. bahwa perlu ditetapkan pemilihan dan penetapan survey
kepuasan mutu pelayanan klinis di UPTD Puskesmas
Gitik.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor36Tahun 2009

tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/ SK/ X/ 2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Pedoman Standart pelayanan Puskesmas.

1
 2

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GITIK

TENTANG PEMILIHAN DAN PENETAPAN SURVEY KEPUASAN
PASIEN.
KESATU : Pemilihan dan penetapan Survey Kepuasan mutu pelayanan
klinis Puskesmas Gitik Sebagaimana terlampir dalam keputusan
ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : Januari 2016

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GITIK

DIDIK RUSDIYONO
 3

Lampiran 1 : Surat Keputusan Plt. Kepala UPTD Puskemas Gitik

Nomor :
Tanggal : Januari 2016
Tentang : Pemilihan Dan Penetapan Survey Kepuasan Pasien Di
Puskesmas Gitik Tahun 2016

SURVEY KEPUASAN PELAYANAN PUSKESMAS GITIK ROGOJAMPI

A .LOKET PENDAFTARAN
1. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Ketepatan waktu jam buka dan
jam tutup pelayanan Loket Pendaftaran, Apakah sesuai dengan yang
terpampang dijadwal…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kenyamanan suasana diruang
tunggu Loket…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Kecepatan petugas loket dalam
melayani pendaftaran,…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai Keramah tamahan petugas Loket
dalam melayani pendaftaran…
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Bagaimanakah menurut Bapak/Ibu mengenai kejelasan informasi petugas
loket…....
a. Sangat Puas
b. Puas
 4

c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

B. POLI UMUM
1. Apakah petugas ketika melayani anda dengan ramah tamah dan sabar ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah anda sudah dilakukan pemeriksaan fisik lengkap (Berat badan, tekanan
darah, suhu tubuh, nadi, pernapasan) ketika berobat ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait penyakit yang anda
derita (penyebab, gejala, pengobatanya dan hal yang harus dihindari )?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah petugas menanyakan riwayat alergi?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah petugas selalu ada di ruang pelayanan sebelum pelayanan loket
ditutup?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

C. LABORATORIUM
1. Apakah petugas melayani anda dengan ramah tamah dan sabar?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
 5

d.Sangat Tidak Puas

2. Apakah petugas menanyakan kembali identitas dengan rekam medis untuk
mencocokan identitas pasien?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah petugas memberikan informasi yg jelas terkait dg tindakan yang akan
dilakukan?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah petugas selalu menggunakan sarung tangan dan masker ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah ruangan pemeriksaan bersih dari sampah darah, urin, dahak tidak
berceceran?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

D. APOTIK OBAT
1. Apakah petugas melayani anda dengan ramah tamah dan sabar?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah anda pernah mengalami kesalahan dalam pemberian obat?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah petugas apotek selalu ada di tempat pelayanan?
a. Sangat Puas
 6

b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah petugas telah menjelaskan cara dan waktu minum obat?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah anda pernah mengalami pemberian obat yang telah kadaluarsa?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

E. POLI KIA/KB
1. Apakah petugas melayani anda dengan ramah tamah dan sabar?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah anda sudah dilakukan pemeriksaan kehamilan lengkap kepada ibu
hamil (Berat badan, Tinggi badan, Tekanan darah, Lingkar Lengan Atas, Detak
Jantung Janin)?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah petugas memberikan konseling yg jelas terkait dg hasil pemeriksaan yg
dilakukan saat ini?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah petugas menjelaskan jadwal kunjungan ulang
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
 7

5. Apakah petugas menuliskan hasil pemeriksaan di buku KIA anda?

a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
F. POLI GIGI
1. Apakah petugas ketika melayani anda dengan ramah tamah dan sabar ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait penyakit yang anda
derita (penyebab, gejala, pengobatanya dan hal yang harus dihindari)?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah petugas telah menyarankan kunjungan ulang untuk perawatan gigi
untuk dilakukan penambalan?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah peralatan di poli gigi masih berfungsi dengan baik?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

G. LAYANAN UGD
1. Apakah petugas UGD melayani anda dengan ramah tamah dan sabar?
a. Sangat Puas
b. Puas
 8

c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah petugas sangat merespon dan segera melakukan tindakan ketika anda
masuk UGD ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
3. Apakah petugas selalu menjelaskan tindakan yang akan dilakukan ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait penyakit atau masalah
yang anda derita (penyebab, gejala, pengobatanya dan hal yang harus dihindari)
?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah petugas pernah menolak anda tampa dilakukan tindakan terlebih
dahulu?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

H. PELAYANAN RAWAT INAP

1. Apakah petugas ketika melayani anda dengan ramah tamah dan sabar ?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
2. Apakah petugas selalu berada ditempat ketika dibutuhkan?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
 9

3. Apakah petugas selalu menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan

tujuannya?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
4. Sesuaikah jam kedatangan makanan dan waktu yang tercantum (pagi : 07.00,
siang : 11.00, sore : 16.00)?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas
5. Apakah kebersihan kamar sudah sesuai harapan anda?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Tidak Puas
d.Sangat Tidak Puas

Kepuasan Masyarakat Unit Pelayanan Instansi Pemerintah, maka nilai rata rata indeks
kepuasan masyarakat adalah :
1. Sangat puas : bila mempunyai skor 80-100
2. Puas : bila mempunyai skor 60-79
3. Tidakpuas : bila mempunyai skor. 30-59
4. Sangat tidak puas : bila mempunyai skor 1-29

Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS GITIK

DIDIK RUSDIYONO