PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS TAMBERU BARAT
Jl. Raya Tamberu, Kecamatan Sokobanah
Website : pkm-tamberubarat.sampangkab.go.id Email : pkm-tamberubarat@sampangkab.go.id
SAMPANG (69262 )

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS TAMBERU BARAT
TAHUN 2023

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Kabupaten Sampang
2 Kecamatan Sokobanah
3 Desa ........................
4 Dusun ........................
5 Nama Pengumpul Data ........................

II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 Banyaknya Anggota Rumah Tangga

2 Banyaknya Balita (0-59 Bulan)

3 Banyaknya Usia Remaja (10-18 tahun)

4 Banyaknya Usia Lanjut ( ≥54 tahun)

III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

NO NAMA ART NIK HUB. DALAM TEMPAT TGL

KELUARGA LAHIR
1.
2.
3.
4.
5.
PETUNJUK PENGISIAN KUESIONER
2. Isilah identitas anda terlebih dahulu
3. Baca dan pahami baik-baik setiap pertanyaan yang ada
4. Pilihlah jawaban dengan memberi tanda centang (√) pada jawaban yang sesuai
5. Untuk kerjasama dan perhatiannya, peneliti mengucapkan terima kasih

A.

1. Apakah di desa Anda ada pelayanan POSBINDU ?

a. Ada
b. Tidak Ada
c. Tidak Tahu
2. Apakah Anda / keluarga selalu datang ke POSBINDU ?
a. Ya
b. Kadang – kadang
c. Tidak Pernah
3. Apakah menurut anda pelayanan POSBINDU itu penting dan bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak Penting
c. Biasa Saja
4. Bagaimana menurut Anda tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
di POSBINDU ?
a. Puas
b. Kurang Puas
c. Tidak Puas
5. Apakah pelayanan di POSBINDU dibebankan biaya / gratis ?
a. Bayar
b. Gratis
6. Apakah ada pemeriksaan laboratorium ( Gula Darah, Asam Urat, Kolesterol ) ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah ada kader POSBINDU yang membantu pelayanan ?
a. Ada, 1-3 orang
b. Ada, 4-5 orang
c. Tidak ada
B. Pengetahuan

No Pernyataan Benar Salah

1 Apakah Posbindu dibentuk untuk mendeteksi dini
penyakit tidak menular
2 Apakah orang yang sehat merupakan salah satu
sasaran Posbindu PTM
3 Apakah pengukuran berat badan dan pemeriksaan
tekanan darah merupakan kegiatan apa yang rutin
dilakukan di Posbindu PTM
4 Apakah Posbindu PTM dilakukan setiap sebulan
sekali
5 Apakah penyakit tidak menular dapat menimbulkan
komplikasi
6 Apakah hipertensi dan diabetes melitus merupakan
salah satu jenis penyakit tidak menular
7 Apakah merokok merupakan salah satu penyebab
penyakit tidak menular
8 Apakah dengan rajin berolahraga dapat menurukan
kemungkinan terkena penyakit tidak menular

C. Dukungan Kader

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah kader kesehatan pernah memberikan
informasi tentang apa itu Posbindu PTM ?
2 Apakah kader kesehatan pernah memberikan
informasi/penyuluhan tentang adanya program
Posbindu PTM
3 Apakah kader kesehatan pernah melakukan
penyuluhan tentang bahaya penyakit tidak menular
4 Apakah kader kesehatan pernah melakukan
penyuluhan tentang faktor risiko penyakit tidak
menular
5 Apakah kader kesehatan pernah menyelenggarakan
kegiatan untuk mencegah faktor risiko penyakit tidak
menular
D. Dukungan Keluarga

No Pernyataan Ya Tidak
1 Apakah keluarga pernah memberikan informasi
tentang apa itu Posbindu PTM ?
2 Apakah keluarga anda pernah memberikan
informasi/penyuluhan tentang adanya program
Posbindu PTM
3 Apakah keluarga anda pernah menyarankan untuk
datang ke posbindu
4 Apakah keluarga Anda pernah mengantar Anda ke
tempat Posbindu PTM
5 Apakah anggota keluarga Anda memanfaatkan
Posbindu PTM

E. Perilaku Pemanfaatan

1. Apakah Anda pernah memanfaatkan Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas Wawonasa 6
bulan terakhir ini ?
a. Ya b. Tidak

2. Jika Ya, apakah Anda rutin mengunjungi Posbindu PTM setiap bulannya ?
a. Ya b. Tidak

3. Jenis pelayanan apa saja yang Anda dapatkan di Posbindu PTM ?

Pengukuran berat badan Pemeriksaan tekanan darah
Pengukuran tinggi badan Penyuluhan/Konseling
Pengukuran lingkar perut

4. Apakah Anda merasakan Posbindu PTM bermanfaat ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah Anda merasakan perubahan dalam kesehatan setelah mengikuti Posbindu PTM
?
a. Ya b. Tidak

6. Kapan terakhir Anda memanfaatkan Posbindu PTM ?

Jawaban :

7. Jika Tidak, apa alasan Anda tidak memanfaatkan Posbindu PTM ?

Jawaban :
 KUISIONER USAHA KESEHATAN PERSEORANGAN

Silahkan pilih salah satu jawaban (disertai alasan) dari setiap pertanyaan berdasarkan
pengalaman saudara berkunjung ke Puskesmas Tamberu Barat.

1. Bagaimana kualitas pelayanan di Loket Pendafataran menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

2. Bagaimana kualitas pelayanan di Poli Umum menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

3. Bagaimana kualitas pelayanan di Poli Gigi menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

4. Bagaimana kualitas pelayanan di Poli KIA menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

5. Bagaimana kualitas pelayanan di Poli P2M (Kusta & TB) menurut saudara?
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

6. Bagaimana kualitas pelayanan di IGD menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

7. Bagaimana kualitas pelayanan di Rawat Inap menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :
8. Bagaimana kualitas pelayanan di Ruang Bersalin menurut saudara?
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :
9. Bagaimana kualitas pelayanan di Laboratorium menurut saudara?
a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

10. Bagaimana kualitas pelayanan di Apotek dan Administrasi menurut saudara?

a. Sangat baik
b. Cukup baik
c. Kurang, alasan :
d. Tidak baik, alasan :

11. Bagaimana menurut saudara pembiayaan yang dikenakan pada pelayanan yang kami
sediakan?
a. Sangat sesuai, sebutkan layanan:
b. Sesuai, sebutkan layanan :
c. Terlalu Mahal, sebutkan layanan:
d. Murah, sebutkan layanan:

12. Bagaimana menurut saudara kemudahan dalam pendaftaran dan penggunaan

BPJS/UHC di Puskesmas kami?
a. Sangat mudah
b. Mudah, alasan:
c. Sangat menyulitkan, alasan:
d. Menyulitkan, alasan:

13. Bagaimana tingkat kepuasan saudara setelah mendapatkan pelayanan di Puskesmas

Tamberu Barat?
a. Sangat Puas
b. Puas
c. Kurang Puas
d. Tidak Puas

14. Sebutkan usulan perbaikan yang perlu kami lakukan:

a.
b.
c.
d.
e.

Terima kasih atas pendapat dan usulan yang telah saudara sampaikan, semoga dapat
menjadikan pelayanan kami lebih baik lagi.