PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GAPURA
Jln. Raya Gapura-Dungkek No. 111 .KecamatanGapura
Website : puskesmasgapura.sumenepkab.go.id
email :puskesmasgapura@gmail.com
SUMENEP
KodePos 69472

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

TAHUN 2022

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :………………………………………………………
2. Umur : …………. Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Agama : Islam / …………………………………………………
5. Pendidikan : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/ PerguruanTinggi
6. Pekerjaan : Petani / PNS / Swasta / Wiraswasta / Pedagang
7. Jml anggota keluarga : ……………………orang

A. AKSES PELAYANAN KESEHATAN

1. Berapa jarak rumah anda dengan fasilitas kesehatan?
a. 1 km b. 1-5 km c. >5 km
2. Alat transportasi apa yang anda gunakan ke fasilitas kesehatan?
a. Milik pribadi b. Jalan kaki c. angkutan umum

B. PROGRAM GIZI, KESEHATAN IBU & ANAK

1. Apakah dalam 1bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita? (dating ke
posyandu)
a. Iya
b. Tidak
2. Apabila di keluarga anda terdapat ibu hamil, maka dimanakah rencana tempat untuk
melahirkan?
a. Bidan
b. Dukun
3. Apakahandamemberikan ASI EKSKLUSIF selama 6 bulan? (pertanyaanuntuk yang
memilikibayi)
a. Iya
b. Tidak
4. ApakahandamendapatkanPemberianMakananTambahan(PMT)ketikadatangkePosyan
du ?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakahandamengetahuiapaitu stunting dan cara pencegahannya?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakahandamengetahuiapa yang
dimaksuddenganKekuranganEnergiKronis(KEK)padaibuhamil?
a. Iya
b. tidak
7. Apakahandamengetahuiapaitu yang dimaksuddenganBayidi bawahGarisMerah(BGM)?
a. Iya
b. Tidak

C. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR & TIDAK MENULAR

1. Apakahandamengetahuitentangpenyakit
TBCdanapakahandapernahmendapatkanpenyuluhantentangpenyakit TBC?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakahandamengetahuipenerapanetikabatuk?
a. Iya
b. Tidak
 3. ApakahandamengetahuitentangpenyakitDBDdanapakahandapernahmendapatkanpeny
uluhantentangpenyakitDBD?
a. Iya
b. Tidak
4. ApakahandamengetahuitentangpenyakitKusta?
a. Iya
b. Tidak
5. ApakahandamengetahuibagaimanapencegahanpenyakitKusta ?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakahandamengetahuipenyakit HIV/AIDS dan penyebabdanpencegahan?
a. Iya
b. Tidak
7. Apakahandamengetahuipenyakitcampak ?
danapakahandapernahmendapatkanpenyuluhantentangpenyakitcampak?
a. Iya
b. Tidak
8. Apakahmasyarakatmemamfaatkanpelayanan POSBINDU di desa?
a. Iya
b. Tidak

D. PERILAKU DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakahandamelaksanakan PSN (pemberantasansarangnyamuk) secararutin 1 minggu
1x?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakahandamengkonsumsibuahdansayursetiaphari?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakahsumber air di rumahbersih, tidakberabaudantidakberasa?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakahkeluargaandamenggunakanaksesjambansehat?
a. Iya
b. Tidak
5. Jenisjambanapa yang digunakan?
a. Leherangsa (siraman)
b. Cemplung
c. Kesungai / sawah / kebun
6. Pembuangan air limbahkamarmandidandapur?
a. Tergenang di halaman
b. Kesawahatausungai
c. Dibuatkansaranapembuangankhusus / SPAL

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakahandasetujuuntuktidakmembiasakandirisertaanggotakeluargaanda yang
lainuntuktidakmerokok di dalamrumah?
a. Iya
b. Tidak
2. Apakahandaterbiasamenggosokgigi minimal 2 kali sehari?
a. Iya
b. Tidak
3. Apakahkeluargaandabiasabuang air besardijamban?
a. Iya
b. Tidak
4. Apakahandasudahmengetahuicaramencucitanganpakaisabunyang baikdanbenar?
a. Iya
b. Tidak
5. Apakahkeluargaandabiasaminumdengan air yang dimasakterlebihdahulu?
a. Iya
b. Tidak
6. Apakahandadankeluargamelakukanaktifitasfisiksetiaphari?
a. Iya
b. Tidak