PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLANTUNGAN
Jl. Suratman No.21 Tirtomulyo Plantungan Telp. (0294)3652015
Kode Pos 51362 e-mail : puskesmasplantungan@gmail.com

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

PUSKESMAS PLANTUNGAN TAHUN 2017

Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk
mengetahu permasalahan kesehatan dimasyarakat,informasi yang didapatkan
melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan
untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat.identitas responden akan
dijaga kerahasiaanya.

Form kesediaan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh UPTD Puskesmas Plantungan
Petugas survey responden

....................... .....................

A. DATA MASYARAKAT / RESPONDEN Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Alamat :
Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan
Pendidikan : 1. SD ke bawah 5. S 1
Terakhir
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak sekolah
4. D1-D3-D4
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya
 Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari program UKM Puskesmas
Plantungan ingin mengetahui pemahaman anda tentang program UKM,
sebelumnya mohom Bapak / Ibu membaca Uraian singkat program kami
setelah itu daftar pertanyaan yang ada dibawahnya diisi sesuai pengetahuan
Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan
banyak terima kasih.

Program UKM Puskesmas Plantungan terdiri dari 6 program esensial

yang terdiri dari Gizi,kesling,perkesmas, promosi kesehatan, P2P Dan KIA-KB
dan 1 program pengembangan yaitu pogram Lansia.

Daftar pertanyaan Identifikasi dan Harapan Masyarakat Program

Kesehatan Lingkungan

1. Kegiatan yang berkaitan dengan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (

STBM ) perlukah disosialisasi dimasing-masing desaoleh Puskesmas:
a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Untuk meningkatkan cakupan jamban kaitanya dengan desa SBS
perlukahdiadakan pemicuan oleh Puskesmas
a. perlu
b. tidak perlu
3. Untuk menyadarkan / merubah periku masyarakat untuk
melaksanakan PHBS di rumah tangga perlukah dilakukan penyuluhan
PHBS oleh Puskesmas :
a. perlu
b. tidak perlu
4. Untuk mencapai desa SBS ( Stop Buang Air Besar Sembarangan )
apakah perlu dilakukan verifikasi oleh desa dan Puskesmas
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. untuk mencapai Hidup Bersih dan Sehat di masyarakat
sekolahperlukah diadakan kegiatan kampanye hygiene dan sanitasi di
sekolah
a. perlu
b. tidak perlu
6. Kegiatan penyuluhan dan praktek CTPS perlukah diadakan di tiap-tiap
sekolah
a. perlu
b. tidak perlu
 7. Untuk mencegah terjadinya kenakalan pada anak sekolah perlukah
diadakan penyuluhan bahaya narkoba ,bahaya merokok dan PKPR di
sekolah
a. Perlu
b. Tidak perlu
8. Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat perlukah diadakan
pelatihan kader PHBS

a. perlu
b. tidak perlu
9. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat di bidangkesehatan
lingkungan perlukah diadakan penyuluhan kesehatan lingkungan oleh
puskesmas :
a. perlu
b. tidak perlu
10. Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan ketrampilan kader apakah
perlu diadakan studi banding dengan biaya swadaya oleh kader
a. perlu
b. tidak perlu

Daftar pertanyaan Identifikasi dan Harapan Masyarakat Program

Perkesmas

1. Apakah masyarakat perlu mengetahui Program Perkesmas ?

a. Perlu
b. Tidak perlu
2. Perlukah prinsip pendekatan dalam pelayanan Perkesmas ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
3. Apakah masyarakat perlu mengetahui tujuan Perkesmas ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
4. Apabila terjadi Kejadian Luar Biasa / wabah penyakit pada suatu
daerah, perlu dilakukan kunjungan rumah ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Saat melakukan kunjungan rumah, apakah petugas Perkesmas perlu
melakukan penyuluhan kesehatan terhadap keluarga yang dikunjungi ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
 6. Perlukah masyarakat mengetahui siapa yang menjadi sasaran Program
Perkesmas ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
7. Pada saat mengunjungi rumah keluarga pada pasien dengan positif TBC,
apakah petugas perlu menjelaskan kembali tentang cara minum obat ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
8. Perlukah Petugas Perkesmas menjelaskan tentang etika batuk pada
keluarga pada saat kunjungan rumah ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
9. Menurut anda, apakah diperlukan pelatihan kader Perkesmas secara
swadaya?
a. Perlu
b. Tidak perlu
10. Menurut anda, untuk meningkatkan derajat kesehatan, perlukah
masyarakat melakukan gerakan kebersihan lingkungan berkala secara
swadaya ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
Daftar pertanyaan Identifikasi dan Harapan Masyarakat Program Promosi
Kesehatan

1. Menurut anda, apakah kegiatan penyuluhan di masyarakat tentang kesehatan

sudah dilakukan oleh Petugas Promosi Kesehatan Puskesmas Plantungan ?
a. Sudah
b. Belum
2. Apabila sudah, bagaimanakah cara petugas menyampaikan materi penyuluhan,
apakah mudah dipahami oleh masyarakat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurut anda, untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman kader mengenai
kesehatan, perlukah diadakan refreshing kader?
a. Perlu
b. Tidak perlu
4. Jika perlu, berapakah jumlah kader yang harus mengikuti kegiatan Refreshing
Kader tersebut ?
a. Semua kader kesehatan
b. Perwakilan kader
5. Menurut anda, perlukah dilakukan penyuluhan kesehatan tentang penyakit tidak
menular di masyarakat ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
6. Untuk meningkatkan pengetahuan anak tentang pentingnya kebersihan, perlukah
dilakukan penyuluhan tentang CTPS ( cuci tangan pakai sabun ) di sekolah ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
7. Kegiatan penyuluhan tentang cuci tangan pakai sabun, sebaiknya dilakukan pada
anak ?
a. Usia Sekolah Dasar
b. Usia Balita
8. Apabila terjadi Kejadian Luar Biasa atau wabah penyakit di wilayah saudara,
apakah perlu dilakukan penyuluhan kesehatan tentang penyakit tersebut ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
9. Adanya kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala yang selama ini sudah dilakukan
di sekolah-sekolah, menurut anda apakah itu bermanfaat ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apabila ada metode baru dalam imunisasi, menurut anda apakah perlu dilakukan
sosialisasi terlebih dahulu?
a. Perlu
b. Tidak perlu
Daftar pertanyaan Identifikasi dan Harapan Masyarakat Program P2P

11. Menurut anda apakah perlu diadakan penyuluhan masyarakat tentang

cara pengendalian penyebaran penyakit menular (DBD,TBC dll) ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
12. Penyuluhan tentang kasus DBD/chikungunya dilakukan untuk mencegah
terjadinya wabah Penyakit DBD

c. Benar
d. Salah
12. Apakah Perlu dilakukan gerakan PSN untuk mencegah terjadinya wabah
DBD diwilayah kita?
a. Perlu
b. Tidak perlu
13. Apakah perlu dilakukan penyelidikan epidemiologi (Penelusuran kasus
penyakit menular Untuk mengetahui proses terjadi dan berkembangnya
suatu penyakit?
c. Perlu
d. Tidak perlu
14. Apa itu penyakit TBC paru adalah Penyakit menular yang disebabkan oleh
kuman yang menyerang paru-paru..
c. Benar
d. Salah
15. Survey penyakit menular harusnya dilakukan oleh petugas puskesmas..
a. Benar
b. Salah
16. Perlukah petugas Puskesmas mendatangi ke rumah penderita TBCyang
tidak rutin mengambil obat ke puskesmas?
a. Perlu
b. Tidak perlu
17. Apakah Pemantauan minum obat Untuk mengetahui penderita TBC
minum obat secara rutin atau tidak perlu dilakukan ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
18. Menutup mulut saat batuk dan tidak meludah disembarang tempat adalah
sebagian cara Untuk menghindari penularan penyakit TBC..:
a. Benar
b. Tidak benar
19. Tujuan pengobatan TBC adalah Menyembuhkan pasien dan menurunkan
penularan Penyakit TBC
a. Benar
b. Salah
Daftar pertanyaan Identifikasi dan Harapan Masyarakat Program KIA-KB

1. Untuk meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang pelayanan

kesehatan ibu hamil, resiko tinggi ibu hamil, pemenuhan gizi ibu hamil,
sebaiknya dilakukan kegiatan...
a. Tanya jawab
b. Kelas ibu hamil
c. Kunjungan rumah
2. Tindak lanjut ibu hamil dengan resiko tinggi,sebaiknya dilakukan ....
a. Kunjungan rumah
b. Tanya jawab
c. Pemberian obat dan makanan
3. Untuk meningkatkan cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan
terampil sebaiknya dilakukan kegiatan......
 a. Pemantauan stiker P4K
b. Tanya jawab
c. Penyuluhan
4. Untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dukun bayi sesuai
standar , sebaiknya dilakukan....
a. Pembinaan dan pelatihan dukun bayi
b. Penyuluhan
c. Konsultasi
5. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pemilihan KB
yang benar sebaiknya dilakukan ....
a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Pembinaan
6. Untuk meningkatkan kenyamanan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat secara professional perlu dilakukan...
a. Supervisi fasilitatif
b. Pertemuan kader
c. Tanya jawab
7. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil dan ibu
bersalin, sebaiknya dilakukan kegiatan....
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan padas petugas kesehatan
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan /OV sesuai laporan dari
kader
8. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA (kesehatanIbu dan
anak) serta meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan, sebaiknya
dilakukan....
a. Jalan sehat bersama
b. Senam masal
c. Refresing kader kesehatan
9. Agar jumlah PUS dan WUS diketahui dan terdata,kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah....
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa wisma
10. kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil ,ibu balita serta
semua orang yang memiliki perhatian terhadap masalah kesehatan ibu
,bayi dan balita dapat saling berkomunikasi dan bertukar pengalaman
adalah....
a. Arisan
b. Dasa wisma
c. Kelompok pendukung ibu (KP-Ibu )

Daftar pertanyaan identifikasi dan harapan masyarakat terhadap Program

Lansia

1. Perlukah pelayanan lansia di Puskesmas Plantungan dilanjutkan?

a. Perlu
b. Tidakperlu
2. Perlukah pelayanan laborat pada lansia dilakukan?
a. Perlu
 b. Tidakperlu
3. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana ruang lansia?
a. lengkap
b. tidaklengkap
4. Untuk meningkatkan kesehatan lansia, perlukah diadakan senam lansia ?
a. Perlu
b. Tidak perlu
5. Bila perlu, senam lansia sebaiknya dilaksanakanberapa kali sebulan ?
a. 1 kali
b. 4 kali
6. Untuk meningkatkan kemampuan dan ketrampilan kader lansia, perlukah
diadakan Refresing Kader ?
a. Perlu
b. Tidakperlu
7. Untuk mendekatkan pelayanan kesehatan pada Lansia, perlukah diadakan
Posyandu lansia ?
a. Perlu
b. Tidakperlu
8. Posyandu lansia sebaiknya dilaksanakan setiap...
a. 2 bulan sekali
b. 1 bulan sekali
9. Manfaat dari senam lansia untuk menjaga kesehatan para lansia ?
a. Benar
b. Tidak benar
10. Selain pelayanan kesehatan rutin apakah perlu dilakukan penyuluhan
pada lansia?
a. Perlu
b. Tidakperlu

Berdasarkan kuisioner di atas, apa harapan saudara terhadap Program UKM

Puskesmas Plantungan ?

a.
b.
c.
d.

Mengetahui

kepala UPTD Puskesmas Plantungan

KARYADI
.