Revisi Ke :
Berlaku Tgl :
Ditetapkan Oleh :
Kepala Puskesmas Plantungan
dr. K A R Y A D I
NIP. 19701001 200904 1 001
Tanda Tangan
Ditetapkan Oleh : dr. Karyadi
Kepala Puskesmas Plantungan NIP. 19701001 200904 1 001
DAFTAR TILIK
TIDAK
NO. KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU
Apakah:
1 Menentukan masalah mana yang tidak bisa di selesaikan
2 Membuat rekomendasi untuk merujuk ke dinkes
3 Menindaklanjuti saran dari dinkes
4 Melaksanakan keputusan yang telah di sepakati
CR:…..% Plantungan,
Auditor Pelaksana
……………………..