PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BLUD JANGKAR
Jl. Pelabuhan Jangkar No. 1 Telp. (0338) 452334
JANGKAR 68372

SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

TERHADAP PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS BLUD JANGKAR

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

( Beri tanda √ pada kolom yang tersedia, sesuai jawaban Masyarakat / Responden )
NOMOR RESPONDEN : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
UMUR : .............. TAHUN
.......................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR SD/MI SMP/MTs SMA/MA D1-D2-D3-D4 S1 S2 KEATAS
PNS IRT GURU PETANI/NELAYAN SWASTA
PEKERJAAN
LAINNYA, SEBUTKAN …………………………..
TGL SURVEI : ……………......... PETUGAS SURVEI : ………………………………………………..

Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Puskesmas Jangkar dan jaringannya. Dalam upaya peningkatan derajat kesehatan
masyarakat di Kecamatan Jangkar, mohon berikan saran dan masukan untuk peningkatan program-program Puskesmas.
Sebelumnya mohon tuliskan identitas Anda, berikan tanda centang (X) pada abjad yang anda pilih.

A. Program Promkes
1. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga, diperlukan kegiatan :
a. Pembinaan Desa Siaga
b. Pelatihan kader Desa Siaga
c. Penyuluhan Kespro
2. Untuk mengurangi kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak diinginkan, perlu dilaksanakan
kegiatan :
a. Penyuluhan Jiwa
b. Penyuluhan PHBS
c. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
d. Penyuluhan Napza
3. Untuk mengurangi kejadian HIV AIDS dan penyakit menular seksual di masyarakat, perlu
dilaksanakan kegiatan :
a. Penyuluhan Kespro
b. Penyuluhan HIV AIDS dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan Imunisasi
4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-PHBS perlu dilaksanakan :
a. Sosialisasi PHBS dan Pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya Rokok
c. Pelatihan Asi Ekslusif
d. Pemilahan sampah
5. Untuk meningkatkan keterampilan dan pengetahuan kader tentang kegiatan posyandu dan
adminitrasinya serta untuk mendapatkan dukungan dari lintas sektor, sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. Refresing kader
b. Pertemuan Kader
c. Pembinaan Kader

B. Program Kesehatan Lingkungan

1. Untuk meningkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada institusi pendidikan, perkantoran dan
kesehatan, maka program yang dapat dilaksankan oleh puskesmas adalah :
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran dan kesehatan secara teratus dan terjadwal
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah
 c. Pemantauan kesling pada institusi oleh kader
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader
2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap tempat pengelolaan makana / minuman (TPM) di wilayah
kerja Puskesmas Jangkar, maka program yang dapat dilaksanakan oleh puskesmas jangkar adalah:
a. Pemantauan rutin TPM oleh oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantion sekolah
c. Pengambilan sampel makanan jajanan untuk pemeriksaan laboraturium
d. Pemantauan peredaran makanan menjelang hari raya
3. Untuk meningkatkan kegiatan pemantauan rumah di masyarakat, program yang dilaksankan oleh
puskesmas :
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu
b. Pemantauan rumah oleh kader di wilayah masing – masing
c. Penyuluhan rumah sehat
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh kader
4. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan lingkungan program yang
diadakan oleh puskesmas adalah :
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Pembinaan air di posyandu
c. Survey sarana sanitasi oleh kader
d. Pelatihan kader kesehatan lingkungan
5. Untuk mengetahui gambaran/kondisi kualitas air di wilayah kerja puskesmas jangkar, program yang
dilaksankan puskesmas adalah :
a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus
b. Penyuluhan kesehatan air
c. Pembinaan pengelola air
d. Peleyanan pengambilan sampel air
6. Kegiatan yang berkaitan dengan SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) yang
sebaiknya dilakukan di Puskesmas Jangkar adalah :
a. Refresing STBM
b. Pelatihan CTPS di sekolah
c. Pelatihan CTPS di Posyandu
d. Verifikasi pasca deklarasi STBM

C. Program KIA dan KB

1. Untuk meningkatkan hasil capaian pemantauan pertumbuhan dan perkembangan balita kegiatan yang
sebaiknya dilakukan adalah :
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
b. Mengundang balita yang akan dilakukan pemantauan pertumbuhan dan perkembangan
c. Melaksanakan pemantauan bersamaan saat pelaksanaan posyandu
2. Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan bayi kegitan yang sebaiknya dilakukan
adalah :
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil menempelkan stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun
c. Mengumpulkan informasi dari ketua RT
3. Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan kesehatannya yang sebaiknya dilakukan
adalah :
a. Kunjungan rumah / PHN oleh petuga kesehatan
b. Member tahu kepala dusun
c. Member tahu RT /TW
4. Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu hamil dan ibu bersalin, sebaiknya dilakukan
kegiatan :
a. Dibiarkan saja
b. Kader melapor kepada petugas kesehatan
 c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan sesuai laporan dari kader
5. Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan KIA (kesehatan ibu dan anak)serta meningkatkan
keterampilan dan pengetahuan, sebaiknya dilakukan :
a. Jalan sehat bersama
b. Senam massal
c. Refresing kader kesehatan
6. Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi kesehatannya sendiri, perawtaan dan tanda bahaya yang
mungkin terjadi, senam ibu hamil, gizi ibu saat hamil, mitos-mitos tentang kehamilan, sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan
b. Kelas ibu hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
7. Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu hamil, ibu balita serta semua orang yang memiliki
perhatian terhadap maslah kesehatan ibu, bayi dan balita dapat saling berkomunikasidan bertukar
pengalaman adalah :
a. Arisan
b. Dasa wisma
c. Kelompok pendukung ibu (KP-ibu)
8. Agar jumlah PUS dan WUS diketahui dan terdata, keinginan yang sebaiknya dilakukan adalah :
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa Wisma

D. Program Gizi
1. Agar balita yang tidak dating ke posyandu tetap terpantau perkembangan kesehatannya, sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Penimbangan ulang
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya
c. Sweeping pada balita yang tidak datang ke posyandu oleh kader
2. Data tentang pemberian ASI EKSLUSIF pada bayi usia bayi 0-6 bulan dapat diperoleh melalui
kegiatan :
a. Pendataan ibu hamil
b. Pemantauan ibu melahirkan
c. Pemantauan asi ekslusif
3. Untuk mengetahui seberapa banyka keluarga yang telah sadar gizi, sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. Pemantauan kadarsi (keluarga sadar gizi)
b. Pendataan rumah
c. Pemantauan balita
4. Peredaran garam beryodium di wilayah kerja puskesmas Jangkar dipantau melalui kegiatan :
a. Pendataan pasar
b. Pemantauan garam beryodium
c. Pemantauan warung
5. Agar distribusi vitrami A pada bulan Februari dan Agustus tepat sasaran sebaiknya dilakukan :
a. Pemantauan distribusi vitamin A
b. Pendataan balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan
6. Untuk mengetahui status gizi semua balita di wilayah kerja Puskesma Jangkar, sebaiknya dilakukan :
a. Pemantauan balita
b. Pemantaun status gizi balita
c. Pendataan penimbangan
7. Balita dengan status gizi buruk / BGM serta ibu hamil dengan KEK sebaiknya diberi bantuan berupa:
a. PMT pemulihan 90 hari
b. Penyuluhan kesehatan
 c. Pakaian dan obat
8. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang gizi balita, gizi ibuhamil pentingnya datang ke
posyandu, sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan
b. Konsultasi
c. Tanya jawab
9. Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual tentang bagaimana mempersiapkan makanan
yang sehat bagi anaknya, sebaiknya dilakukan kegiatan :
a. PMT penyuluhan
b. Tanya jawab
c. konsultasi
10. Media komunikasi kader posyandu dengan petugas kesehatan adalah :
a. Arisan
b. Pembinaan posyandu oleh petugas
c. Rapat RT

E. Program P2M
1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian penyebaran penyakit menular (DBD, TBC dll) perlu
diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Kerja bakti
c. Minum obat teratur
d. Konsultasi dengan dokter
2. Untuk memastikan kejadian penyakit menular di masyarakat dan membantu petugas kesehatan
melakukan tindak lanjut, dilaksanakan kegiatan :
a. Pelatihan kader
b. Penyelidikan epidemologi (petugas mengunjungi penderita dan memeriksa lingkungan sekitar)
c. PHBS
d. Lapor pak tinggi
3. Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga dengan sakit tertentu diperlukan kegiatan
(TB Paru, HIV/AIDS, Kusta, Diare, ISPA, DBD) :
a. Kartu control
b. Satgas pemantau penyakit
c. PHN (perawatan kesehatan masyarakat oleh petugas)
d. Pertemuan kader
4. Untuk meningkatkan cakupan imunisasi lengkap, perlu dilakukan :
a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di posyandu
d. Koordinasi kader
5. Untuk mengatasi bayi atau balita yang menolak untuk di imunisasi sebaiknya dilakukan :
a. Kolaborasi dengan linsek untuk mengunjungi bayi atau balita yang menolak untuk diimunisasi
b. Imunisasi lengkap dijadikan syarat dalam pembuatan akte anak
c. Membentuk kelompok pendukung imunisasi
6. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi, dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan P2M
b. Penyuluhan tentang imunisasi
c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Penyuluhan tentang KIA