PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu wilayah
kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk Upaya
Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan rawat inap
sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 10 upaya
pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung. Untuk
pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk mengisiangketini.

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar / Mahasiswa
2. Karyawan swasta 5. Buruh / Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya ………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

 PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja Puskesmas untuk
meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit dan peningkatan derajat
kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban kuesioner ini adalah Pilihlah
beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/ saudari paling sesuai dengan cara,
menyilang atau melingkari salah satu huruf pada pertanyaan di bawahini:
I. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN (KESLING)
1. Untuk mengetahui kebersihan dan kualitas air, tempat-tempat umum dan sarana air
minum kegiatan apa yang harus dilakukan?
a. Inspeksi kualitas air dan tempat-tempat umum
b. Penyuluhan
c. Pembinaan di Posyandu
d. Lain-lain
Usulan……………………………………………
2. Untuk meningkatkan kebersihan tempat-tempat penjual makanan kegatan apa yang anda
harapkan ?
a. Penyuluhan b. Pembinaan c. Kunjungan ke tempat penjual makanan
d. lain-lain
usulan……………………………………………………
3. Untuk menghindari tejadinya wabah demam berdarah Kegiatan Apa yang Seharusnya
dilakukan?
a. Pemeriksaan Jentik dan PSN b. Penyuluhan c. Foging d. Semua Benar
4. Supaya masyarakat menghentikan kebiasaan buang air besar (BAB) sembarangan,maka
diperlukan kegiatan?
a. Penyuluhan tentang jamban sehat
b. Pembinaan
c. Diadakan arisan jamban
d. Lai-lain
Usulan.............................................................................
5. Untuk mewujudkan kualitas lingkungan yang sehat dan mencegah penyakit karena
lingkungan maka di puskesmas perlu di jalankan:
a. Program Pencegahan Penyakit
b. Program upaya penyehatan lingkungan
c. Program Jamban Sehat
d. Program Siaran Keliling
6. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan lingkungan
Program apa yang sebaiknya diadakan Puskesmas:
a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
b. Pembinaan air di posyandu
c. Survey sarana sanitasi oleh kader
d. Pelatihan Kader Kesehatan Lingkungan
7. Untuk menyadarkan masyarakat agar tidak BAB di sungai perlu dilakukan kegiatan :
a. Pemicuan (menimbulkan kesadaran untuk tidak BAB di sungai)
b. Penyuluhan
c. Siaran Keliling larangan buang air besar sembarangan
d. Lain-lain
Usulan…………………………..
8. Menurut anda program apa yang perlu kami berikan untuk penyehatan lingkungan di
sekitar anda?
a. Konseling sanitasi
b. Pembinaan Sanitasi Dasar
c. Pengawasan Sarana air bersih
d. Pemberantasan Sarang Nyamuk

II. PROGRAM GIZI MASYARAKAT

1. Yang dikatakan Asi Eksklusif adalah pemberian :
a. ASI saja 6 bulan
b. Asi sajas 4 bulan
c. Asi dan Susu Formula selama 6 bulan
 d. Asi dan Pisang
2. Untuk meningkatkan pengetahuan Ibu Menyusui tentang manfaat ASI sebaiknya
dilakukan kegiatan :
a. Penyuluhan di Posyandu dimeja IV
b. Penyuluhan Kelompok Ibu Hamil
c. Pertemuan kader dan PKK
d. Semua Benar
Usulan ........................................................
3. Untuk mengetahui status Gizi balita di wilayah kecamatan Ajung sebaiknya dilakukan:
a. Pemantauan Status gizi balita di Posyandu
b. Pendataan Balita ileh Kader
c. Pemeriksaan kesehatan oleh dokter
d. Lai-lain
Usulan……………………………………..
4. Untuk memperbaiki balita gizi buruk dan ibu hamil KEK perlu dilaksanakan:
a. Penyuluhan gizi
b. Kunjungan dan pelacakan
c. Pemberian makanan tambahan
d. Semua Benar
Usulan……………………………………..
5. Untuk Balita yang kurang gizi atau resiko tinggi sebaiknya :
a. Ditangani dan dipantau oleh tenaga kesehatan
b. Dirujuk ke Rumah Sakit
c. Diadakan pelayanan dr. Spesialis anak di Puskesmas
d. Diberi makanan tambahan
Usulan .........................................................................................
6. Ibu Hamil yang pucat atau kurang kadar hemoglobin (seldarah merah) dinanamkan
ANEMIA, sebaiknya:
a. Penanganan dan pemantauan oleh Tenaga Kesehatan
b. Diberi obat tambah darah selama kehamilan dan nifas
c. Dirujuk ke Rumah Sakit
d. Dibiarkan saja
7. Pemberian makanan tambahan pada ibu hamil KEK dapat berupa?
a. Susu
b. Makanan lokal (makanan sehari hari)
c. Biskuit BUMIL
d. Lain-lain
Usulan…………………………………………………………….
8. Dalam memantau penggunaan garam beryodium di masyarakat, sebaiknya dilakukan:
a. Pendataan Pasar
b. Pemantauan Garam Beryodium
c. Pemantauan warung
d. penyuluhan
9. Untuk menanggulangi Anemi pada usia remaja perlu dilakukan pemberian TTD kepada
anak ?
a. SD/MI
b. Ponpes/SLTA
c. SMP/MTs
d. TK

10. Untuk mengetahui keluarga sadar gizi perlu di adakan survey dijajaran ?
a. Rumah tangga c. Pondok Pesantren
b. Sekolah d. Gudang
11. Pemberian makanan tambahan/penanganan balita kurang gizi dapat berupa?
a. Susu
b. Makanan Lokal (makanan sehari-hari)
c. Biskuit balita
d. Nasi Bungkus
III. PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KELUARGA BERENCANA (KIA/ KB)
1. Agar jumlah Ibu Hamil, Ibu Bersalin dan bayi bisa terpantau oleh tenaga kesehatan maka
kegiatan yang perlu dilakukan adalah:
a. Kunjungan Ibu hamil sambilmenempelkan stiker P4K
 b. Mengumpulkan informasi dari kader/TOMA
c. Mengumpulkan informasi dari PKK
d. Lain-lain:
Usulan………………………………………………………
2. Menurut anda dimanakah Ibu Hamil memeriksakan kehamilannya?
a. Posyandu
b. Polindes/Pustu
c. Puskesmas
d. Semua Benar
3. Supaya ibu hamil di wilayah Puskesmas Ajung memahami tentang kesehatan,
bahaya kehamilan dan kebutuhan ibu hamil maka perlu dilakukan:
a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu Hamil/Pertemuan Kelompok Ibu Hamil
c. Pendampingan kader pada ibu hamil
d. Kunjungan Rumah
4. Jika ada Ibu Hamil baru, sebaiknya siapa yang melaporkan kepetugas kesehatan..?
a. Ibu Hamil itu sendiri
b. Keluarga atau suami
c. Kader Posyandu
d. Semua Benar
5. Jika ada Ibu Hamil yang beresiko tinggi, sebaiknya siapa yang mendampingi/
memantau ?
a. Kader
b. Petugas Kesehatan
c. Keluarga
d. Semua benar
6. Untuk memantau kesehatan ibu hamil Resiko Tinggi, sebaiknya dilakukan……..
a. Kunjungan Rumah Oleh tenaga kesehatan
b. Pemeriksaan Olehdokter spesialis kandungan (SpOG) di Puskesmas
c. Penyuluhan Kepada Ibu hamil
d. Lain-lain
Usulan…………………………………………………………………
7. Menurut saudara hari keberapakah ibu yang telah melahirkan harusikut KB?
a. 40 hr setelah melahirkan
b. 60 hr setelah melahirkan
c. 90 hr setelah melahirkan
d. 30 hr setelah persalinan
8. Agar jumlah PUS (Pasangan usia subur) dan WUS (Wanita Usia Subur) diketahui dan
terdata kegiatan apa yang seharusnya dilakukan:
a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
c. Dasa Wisma
d. Posyandu
9. Menurut Saudara apakah calon pengantin perlu mendapatkan pemeriksaan di
Puskesmas?
a. Perlu dilakukan
b. Tidak perlu dilakukan
c. Kadang-kadang
d. Terserah kepada calon pengantin
10. Pemeriksaan apa saja yang dibutuhkan oleh calon pengantin?
a. Hb, HIV Aids
b. Golongan drah
c. Imunisasi TT, Plano test sesuai indikasi
d. Semua benar

IV. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN (PROMKES)

1. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
perlu di laksanakan:
a. Sosialisasi PHBS
b. Pemantauan PHBS
c. Sosialissasi Bahaya Merokok
d. Lain-lain:
 Usulan…………………………………………………………………….
2. Supaya Masyarakat mampu mawas diri terhadap permasalahan kesehatan di desa perlu
dilakukan:
a. Pelatihan kader Pelacakan masalah kesehatan di desa
b. Penyuluhan kesehatan oleh bidan
c. Mengadakan SMD(Survey masyarakat Desa)/MMD(Musyawarah Masyarakat Desa)
tentang kesehatan
d. Lain-lain
Usulan………………………………………
3. Guna mengetahui kondisi kesehatan masyarakat terutama di tingkat keluarga dan
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat maka di perlukan kegiatan
a. Survey keluarga sehat
b. Penyuluhan
c. Pemantauan secara langsung kondisi kesehatan
d. Pelatihan
4. Untuk meningkatkan peran kader posyandu, kegiatan apa yang perlu dilakukan?
a. Paguyupan kader
b. Refreshing kader
c. PKK
d. Sosialisasi PHBS
5. Untuk meningkatkan status kesehatan santri Pondok Pesantren kegiatan apa yang perlu
di lakukan :

a. Pendirian POSKESTREN (Pos Kesehatan Pesantren)

b. Penyuluhan
c. Pelatihan
d. Kunjungan Petugas Kesehatan

V. PROGRAM PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR DAN

TIDAK MENULAR (P2M)
1. Untuk meningkatkan pengetahuan kader kesehatan tentang TB, HIV DBD dan masalah
kesehatan lainya kegiatan apa yang perlu di lakukan puskesmas :
a. Orientasi/Sosialisasi kader kesehatan
b. Kerja bakti
c. Konsultasi dengan dokter
d. Penyuluhan
2. Untuk memastikan adanya kasus penyakit menular di masyarakat maka kegiatan apa
yang perlu dilakukan puskesmas:
a. Pelatihan kader
b. Penyelidikan epidemologi/verifikasi rumor(petugas mengunjungi penderita dan
memeriksa lingkungan sekitar)
c. PHBS
d. Lapor Pak Lurah
3. Jika terjadi kasus DBD di wilayah saudara perlukah dilakukan :
a. Kunjungan rumah dan pemeriksaan jentik
b. Penyuluhan PSN Dan pemberian obat (abatisasi)
c. Fogging bila memenuhi syarat untuk di fogging
d. Semua Jawaban benar
4. Untuk mencegah cacingan pada anak apakah yang perlu dilaksanakan
a. Pemberian obat cacaing pada anak usia 2 th.s/d 12 th. Tiap 6 bulan
b. Melarang anak untuk bermain di tanah
c. Penyuluhan PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat)
d. Memberikan antibiotic
5. Untuk meningkatkan penemuan Penderita TB Kegiatan apa saja yang perlu
dilaksanakan:
a. Pembentukan dan pelatihan kader TB
b. Penjaringan tersangka TB oleh masyarakat
c. Merujuk suspek(tersangka) TB untuk di periksa dahaknya ke puskesmas
d. Semua jawaban benar
6. Jika terjadi pasien TB yang mangkir minum obat apa yang harus dilakukan petugas:
a. Kunjungan Rumah
b. Penyuluhan
c. Melapor keperangkat desa
d. Lainlain
 Usulan…………………………
7. Untuk menambah pengetahuan masyarakat dalam penanggulangan Diare apa yang
sebaiknya petugas lakukan
a. Penyuluhan DIARE di Posyandu
b. Penyuluhan tentang diare di Puskesmas
c. Penyampaian materi tentang diare kepada kader
d. Melakukan siaran keliling
8. Untuk menambah pengetahuan masyarakat tentang ISPA (Infeksi Saluran Nafas Akut)
apa yang sebaiknya dilakukan petugas :
a. Penyuluhan ISPA
b. Pemasangan media informasi tentang ISPA
c. Posyandu
d. Siaran Radio
9. Untuk meningkatkan kekebalan anak terhadap penyakit campak dan difteri apakah yang
perlu dilakukan:
a. Imunisasi tambahan Campak dan Difteri
b. Diberikan vitamin
c. Diberikan penyuluhan
d. Diberikan ASI
10. Untuk menambah penemuan tersangka penderita KUSTA ,maka petugas perlu?
a. Penyuluhan tentang KUSTA
b. Pemasangan poster tentang kusta
c. Kunjungan rumah dan survey kontak
d. Jawaban a, b, c benar semua
11. Jika pasien Kusta tidak minum obat .apa yang harus dilakukan petugas
a. Kunjungan rumah c. melapor ke perangkat desa
b. Penyuluhan d. Mengundang penderita datang ke Puskesmas
12. Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap perlu dilakukan:
a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader
b. Pertemuan warga
c. Imunisasi di posyandu
d. Koordinasi kader
Usulan……………………………………………
13. Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang imunisasi, perlu dilakukan
kegiatan?
a. Penyuluhan Penyakit Menular
b. Penyuluhan tentang Imunisasi
c. Penyuluhan Tentang PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
d. Penyuluhan tentang KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
14. Guna meningkatkan pengetahuan kader tentang imunisasi kegiatan apa yang yang perlu
dilakukan?
a. Sosialisasi/pengarahan kader tentang imunisasi
b. Kunjungan ke posyandu oleh petugas
c. Pelatihan
d. Lain-lain
Usulan……………………………………………….
VI. PROGRAM PENYAKIT TIDAK MENULAR
1. Menurut anda Untuk mencegah terjadinya Penyakit Stroke, Jantung, Hipertensi dan
Penyakit Tidak Menular lainya kegiatan apa yang perlu di lakukan:
a.POSBINDU POS PEMBINAN TERPADU (pemeriksaan kesehatan rutin untuk
masyarakat usia>15 th)
b.Periksa Ke Rumah Sakit
c. Periksa ke Puskesmas
d. PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
2. Untuk meningkatakan pengetahuan masyarakat tentang bahaya merokok kegiatan apa
yang perlu dilakukan:
a. Penyuluhan Tentang Kawasan Tanpa Rokok
b. Datang ke puskesmas konsultasi
c. Pembuatan Poster Larangan Merokok
d. Pembagian Leaflet/brosur Kesehatan
3. Untuk meningkatkan pengetahuan Kader Kesehatan tentang Penyakit Tidak Menular
kegatan apa yang harus dilakukan:
 a. Orientasi kader kesehatan tentang penyakit Tidak Menular
b. PKK
c. Konsultasi langsung
d. lain-lain
Usulan……………………………………………….
4. Untuk Pengendalian Hipertensi guna menurunkan angka kesakitan, kematian dan
kecacatan dan akibat hipertensi kegiatan apa yang perlu dilakukan?
a. Menggerakkan dan memberdayakan masyarakat dalam pencegahan dan
penanggulangan faktor risiko hipertensi melaui POSBINDU
b. Promosi Kesehatan (Penyuluhan)
c. Datang ke Puskesmas
d. Berobat ke dokter atau perawat
VII. PROGRAM PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1. Dari kegiatan program PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT manakah yang
menurut anda perlu untuk dilaksanakan?
a. Kunjungan rumah keluarga rawan kasus kesehatan oleh petugas kesehatan
b. Penyuluhan
c. Pelayanan kesehatan di Puskesmas
d. Pengobatan keliling
2. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program PERAWATAN KESEHATAN
MASYARAKAT yang sudah kami laksanakan, kegiatan apa yg anda usulkan untuk
program Puskesmas?
............................................................................................................................
VIII. PROGRAM KESEHATAN GIGI
1. Menurut anda untuk meningkatkan kesehatan Ibu hami apa yang perlu di lakukan:
a. Pemeriksaan kesehatan Gigi pada Ibu hamil
b. Periksa ke Puskesmas
c. Penyuluhan
d. Membagikan leaflet
2. Untuk meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan gigi pada siswa
sekolah,sebaiknya dilakukan kegiatan?
a. Penyuluhan dan pemeriksaan kesehatan gigi di Sekolah melalui Usaha Kesehatan
Gigi Sekolah
b. Penyuluhan dan pemeriksaan saat siswa berobat ke poli gigi saja
c. Penyuluhan
d. Datang ke posyandu
3. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program Kesehatan gigi yang sudah kami
laksanakan ,kegiatan apa yang anda usulkan untuk program ini?
...............................................................................................................................

IX. PROGRAM INDRA

1. Untuk meningkatkan kesehatan indra kegiatan apa yang perlu dilaksanakan Puskesmas?
a. Penyuluhan Kesehatan Indra pada masyarakat
b. Pemeriksaan kesehatan indra pada sasaran anak sekolah
c. Pemeriksaan Indra pada sasaran yang kontak dengan petugas kesehatan
d. Semua Benar
Usulan…………………………………………………………….
2. Untuk mengurangi tingkat kesakitan pada kasus Indra kegiatan apa yang harus dilakukan
Puskesmas:
a. Menemukan kasus mata dan telinga di puskesmas secara dini
b. Menunggu Laporan dari Posyandu
c. Kunjungan Rumah
d. Lain-lain Usulan………………………………………………………

X. PROGRAM KESEHATAN LANSIA

1. Untuk meningkatkan kesehatan lansia, dan memantau kondisi kesehatan lansia menurut
anda kegiatan apa yang perlu di adakan:
a. Posyandu Lansia
b. Penyuluhan
c. Pembinaan
d. Periksa ke Puskesmas
 2. Dari kegiatan program Program lansia manakah yang menurut anda perlu untuk
dilaksanakan?
a. Kunjungan Lansia Resiko Tinggi
b. Pembinaan Posyandu Lansia
c. Penyuluhan Lansia dan pemeriksaan lansia
d. Semua Benar
3. Jika anda merasa belum puas dengan kegiatan program Program lansia yang sudah
kami laksanakan, kegiatan apa yang anda usulkan untuk program Program lansia ?
................................................................................................................................................
...................................................................................................

XI. PROGRAM KESEHATAN OLAH RAGA

1. Dari kegiatan program KESEHATAN OLAHRAGA manakah yang menurut anda
perlu untuk dilaksanakan?
a. Tes Kebugaran pada kelompok olah raga, calon jemaah haji, kelompok
lansia, bumil dan anak sekolah.
b. Pembinaan kesehatan pada Kelompok Olahraga, calon jemaah haji,
kelompok lansia, bumil dan anak sekolah
c. Penyulhan
d. Semua Benar
2. Untuk Mengukur tingkat kesehatan jamaah haji kegiatan apa yang perlu di
lakukan:
a. Pengukuran kebugaran calon jamaah haji
b. Penyuluhan
c. Olahraga bersama
d. Sosialisasi kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu

wilayah kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk
Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 9
upaya pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung.
Untuk pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk
mengisiangketini.
Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 7. PNS/ TNI/ POLRI 10. Pelajar / Mahasiswa
8. Karyawan swasta 11. Buruh / Petani
9. Wiraswasta 12. Lainnya
………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban
kuesioner ini adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/
saudari paling sesuai dengan cara, menyilang atau melingkari salah satu huruf pada
pertanyaan di bawahini:

XII. PROGRAM UPAYA KESEHATAN KERJA

1. Menurut anda untuk meningkatkan derajat kesehatan pekerja(Pabrik, Usaha Lain
nya) di wilayah puskesmas ajung kegiatan apa yang anda harapkan ?
a. Sosialisasi/Penyuluhan ke tempat-tempat kerja
b. POS UKK (Pelatihan kader UKK)
c. Pemeriksaan Pekerja
d. Konseling
2. Untuk mengetahui Jumlah tempat-tempat kerja dan pekerja yang ada di wilayah
ajung upaya apa yang anda harapkan dilakukan oleh Puskesmas:
a. Pendataan Tempat-tempat kerja dan pekerja
b. Kunjungan di tempat kerja
 c. Penyuluhan
d. Lain-lain
Usulan………………………….
3. Untuk meningkatkan pengetahuan kader UKK (Upaya Kesehatan Kerja) tentang
kesehatan kerja kegiatan apa yang harus dilakukan oleh Puskesmas Ajung:
a. Sosialisasi Orientasi Kader UKK
b. Kunjungan ke tempat kerja
c. Pemeriksaan
d. Temu Muka dengan tenaga kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu

wilayah kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk
Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 10
upaya pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung.
Untuk pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk
mengisiangketini.

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 8. PNS/ TNI/ POLRI 11. Pelajar / Mahasiswa
9. Karyawan swasta 12. Buruh / Petani
10. Wiraswasta 13. Lainnya
………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban
kuesioner ini adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/
saudari paling sesuai dengan cara, menyilang atau melingkari salah satu huruf pada
pertanyaan di bawahini:

XIII. PROGRAM HATRA

1. Menurut anda untuk meningkatkan pemantauan penyehatan tradisional di
wilayah kerja Puskesmas Ajung apa yang baiknya dilakukan:
a. Pembinaan dan pemantauan Penyehat Tradisional
b. Kunjungan
c. Penyuluhan
d. Semua Benar
2. Untuk meningkatkan pengetahuan yang dimilik oleh penyehat tradisional
kegiatan apa yang anda harapkan:
a. Sosialisasi, orientasi kesehatan tradisional alternatif dan komplementer
pada hatra yang ada di wilayah kecamatan Ajung
b. Kunjungan
c. Bertanya kepada kader
d. Datang ke posyandu
3. Menurut anda apa yang perlu dilakukan puskesmas kepada pemilik
pengobatan tradisional?
a. Pelatihan
 b. Penyuluhan
c. Sosialisasi Asuhan mandiri tanaman obat keluarga
d. Lain-lain
Usulan…………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu

wilayah kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk
Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 9
upaya pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung.
Untuk pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk
mengisiangketini.

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
 3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 8. PNS/ TNI/ POLRI 11. Pelajar / Mahasiswa
9. Karyawan swasta 12. Buruh / Petani
10. Wiraswasta 13. Lainnya
………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban
kuesioner ini adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/
saudari paling sesuai dengan cara, menyilang atau melingkari salah satu huruf pada
pertanyaan di bawahini:

XIV. PROGRAM UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1. Untuk mengetahui kondisi kesehatan awal pada peserta didik di wilayah kerja
Puskesmas Ajung kegiatan apa yang anda harapkan dilakukan:
a. Skrining /Penjaringan peserta didik
b. Penyuluhan
c. Memberikan pelayanan di puskesmas
d. Posyandu
2. Untuk meningkatkan pengetahuan siswa tentang kesehatan maka perlu di adakan
kegiatan:
a. Pembinaan usia sekolah/Dokter kecil
b. Penyuluhan Kesehatan
c. Pelatihan Kader UKS
d. Semua benar
3. Pada remaja sangat diperlukan penyuluhan seperti ?
a. HIV AIDS,Narkoba dan kesehatan Jiwa
b. Kantin sehat
c. Olahraga
 d. Semua Benar
4. Untuk meningkatkan derajat kesehatan siswa Disekolah sebaiknya ada fasilitas:
a. UKS
b. Warung sekolah
c. Tempat Olahraga
d. Perpustakaan

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu

wilayah kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk
Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 9
upaya pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung.
Untuk pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk
mengisiangketini.

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 8. PNS/ TNI/ POLRI 11. Pelajar / Mahasiswa
9. Karyawan swasta 12. Buruh / Petani
 10. Wiraswasta 13. Lainnya
………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban
kuesioner ini adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/
saudari paling sesuai dengan cara, menyilang atau melingkari salah satu huruf pada
pertanyaan di bawahini:

XV. PROGRAM KESEHATAN JIWA

1. Untuk menghindari terjadinya kasus gangguan jiwa pada masyarakat kegiatan
apa yang anda harapkan :
a. Deteksi dini masalah Jiwa dan NAPZA
b. Penyuluhan
c. Pemeriksaan
d. Di bawa periksa ke puskesmas
2. Untuk penderita gangguan Jiwa apa yang sebaiknya dilakukan oleh petugas
puskesmas:
a. Melakukan pendampingan kepada pasien dengan gangguan jiwa
b. Memeriksa
c. Sosialisasi
d. penyuluhan
3. Untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien jiwa apa yang anda harapkan:
a. Kunjungan Rumah kepada pasien jiwa oleh petuga kesehatan
b. Pendampingn oleh kader Posyandu
c. Di obati di Puskesmas
d. Penyuluhan di Posyandu
4. Untuk menghindari adanya kasus pasung kegiatan apa yang anda harapkan
dilakukan oleh tenaga kesehatan di puskesmas:
a. Pencarian kasus dan penemuan kasus pasung secara dini oleh petugas
kesehatan
b. Petugas kesehatan bekerjasama dengan kader untuk menemukan kasus
pasung
 c. Petugaas Kesehatan menunggu saja laporan pasung dari masyarakat
d. Perangkat desa melapor ke petugas kesehatan jika ada pasung

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS AJUNG
Jl. Curah Kates No.100 Telp. 0331-757681
Kode Pos 68175

ANGKET KEBUTUHAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT

Puskesmas sebagai salah satu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di satu

wilayah kecamatan,mempunyai fungsi sebagai pusat pelayanan kesehatan yang meliputi
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Untuk
Upaya Kesehatan Perorangan,Puskesmas Ajung memberikan pelayanan rawat jalan dan
rawat inap sedangkan untuk Upaya Kesehatan Masyarakat ada 6 upaya wajib dan 9
upaya pengembangan.
Terimakasih atas kepercayaan anda terhadap pelayanan Puskesmas Ajung, kami
senantiasa akan terus mengembangkan pelayanan Kesehatan di Puskesmas Ajung.
Untuk pengembangan layanan Puskesmas Ajung, kami mohon anda berkenan untuk
mengisiangketini.

Yang bertandatangandibawahini:
Nama : ……………………………… ( L/ P )
KodeInisial : ………………………………
Umur : ………………………………
PendidikanTerakhir : 1. Tamat SD/ Sederajat 5. SARJANA/ S1
2. Tamat SMP/ sederajat 6. MAGISTER (S2)/
3. Tamat SMA/SMK dan DOKTOR (S3)
sederajat 7. TIDAK SEKOLAH
4. Tamat D1/ D2/ D3/ D4
Pekerjaan : 8. PNS/ TNI/ POLRI 11. Pelajar / Mahasiswa
9. Karyawan swasta 12. Buruh / Petani
 10. Wiraswasta 13. Lainnya
………………..

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sukarela tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

Jember,.........................
Responden

( )

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS AJUNG
PenjelasanUmum
Tujuan dari survey ini adalah untuk mengetahui tentang pentingnya Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilakukan oleh Puskesmas Ajung di wilayah kerja
Puskesmas untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam pencegahan penyakit
dan peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Adapun petunjuk pemilihan jawaban
kuesioner ini adalah Pilihlah beberapa jawaban yang menurut Bapak/ ibu, Saudara/
saudari paling sesuai dengan cara, menyilang atau melingkari salah satu huruf pada
pertanyaan di bawahini:

XVI. PROGRAM HIV AIDS

1. Apa yang masyarakat Ajung perlukan untuk meningkatkan pengetahuan tentang
penyakit HIV AIDS :
a. Penyuluhan kepada masyarakat Ajung tentang penyakit HIV AIDS
b. Pembagian leaflet Tentang penyakit HIV AIDS
c. Datang dari rumah kerumah
d. Pemeriksaan darah
2. Untuk menghambat penyebaran penyakit HIV AIDS apakah yang anda harapkan
untuk dilakukan oleh Puskesmas:
a. Pemeriksaan Ibu Hamil dan kelompok beresiko HIV AIDS secara Dini
b. Penyuluhan bahaya HIV AIDS
c. Pertemuan dalam rangka sosialisasi HIV AIDS
d. Membagi Brosur
3. Untuk meningkatkan pengetahuan remaja tentang bahaya HIV AIDS kegiatan apa
yang harus dilakukan oleh Puskesmas:
a. Penyuluhan kepada pelajar setingkat SMP/SMA
b. Penyuluhan di posyandu
c. Penyuluhan di PKK
d. Penyuluhan di Puskesmas