SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT

PUSKESMAS MASNI
2023

Survei mawas diri adalah survei yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survei ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukkan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan
saudara mengikuti Survei Mawas Diri.

IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat

DATA KELUARGA *)
No. Nama Umur L/P Status Pendidikan Pekerjaan
dalam
keluarga

*harap menunjukkan kartu keluarga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti survei mawas diri
yang dilakukan oleh petugas medis Puskesmas Masni

Petugas Survei Sumber Boga …………………..2023

(…………………………….) (……………………………)
Nama responden

Page 1
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ?
a. Puskesmas c. Diobati sendiri

b. Praktek dokter/ Bidan Mandiri, Klinik d. Lain: Lain: Sebutkan ………

2. Apakah di lingkungan/ kampung anda terdapat Pustu (Puskesmas Pembantu) ?
a. Ya
b. tidak
3. Apakah Pustu tersebut masih aktif ?
a. Ya
b. tidak
4. Apakah anda mengetahui adanya puskesmas keliling dan manfaatnya?
(Khusus untuk Kampung Mansaburi, Masni, Yensum, Undi, Yonsoribo)
a. Ya, manfaatnya ……………………………………………………………
b. tidak
5. Apakah anda tahu adanya bidan kampung (Polindes) di kampung anda serta jadwal
berkunjung antara bidan kampung dan ibu hamil (khusus ibu hamil) di Kampung
anda ? (10 Kampung, selain Sumber Boga)
a. Tahu
b. Tidak tahu, alasan ……………………………………………………………
6. Apakah di lingkungan/ kampung anda terdapat dukun beranak, dukun bayi, tukang
urut, tukang pijit, pengobatan tradisional lainnya
a. Ya,sebutkan…………………………………………………………………
b. tidak
7. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke Puskesmas ?
Catatan
Kampung Masni ke Puskesmas (6,8 km)
Kampung Yensum ke Puskesmas (7,1 km)
Kampung Undi ke Puskesmas (11 km)
Kampung Yonsoribo ke Puskesmas (13 km)
Sekitar Puskesmas < 1 km
SP 6, SP 7, Kampung sambab ke Puskesmas (1-5 km)
Kampung Majemus (6,5 km)
Kampung Koyani ke Puskesmas (6,4 km)
Kampung Mansaburi ke Puskesmas (6,2 km)
Kampung SP 8 ke Puskesmas (4,1 km)
a. < 1 km c. 6-10 km
b. 1-5 km d. 10 km
8. Apa sarana transportasi yang anda gunakan ?
a. Jalan kaki c. Angkutan Umum
b. Kendaraan pribadi

Page 2
 9. Apakah keluarga anda mengetahui adanya aplikasi Mobile JKN (Aplikasi BPJS yang
didownload di HP) ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah keluarga anda tahu menggunakan aplikasi Mobile JKN tersebut ?
a. Ya
b. tidak
11. Apakah keluarga anda adalah peserta:
a. Jamkesmas/ KIS :1. Ya (ditanggung pemerintah, termasuk PNS)
b. BPJS Mandiri : 1. Ya (termasuk yg ditanggung perusahaan swasta)
c. Askes/ Ansuransi lain : 1. Ya, sebutkan
d. Tidak mengikuti sama sekali, alasan ………………………………………………..

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI

1. Apakah di keluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil ?
a. Ya, lanjut ke no. 2
b. Tidak, lanjut ke no. 16
2. Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit c. Dukun
b. Bidan d. Rumah sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
a. Dokter c. Dukun
b. Bidan d.Sendiri/ Keluarga
4. Apakah ibu mempunyai KMS (Buku Pink) ?
a. Ya
b. tidak, alasan ………………………………………………………………
KHUSUS pertanyaan No. 5-12 berlaku untuk tahun 2022 dan 2023
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali (bagi keluarga yang mempunyai bayi)
a. Ya
b. Tidak, alasannya ……………………………………………………………
6. Pada kehamilan terakhir, apakah Ibu mengalami gangguan kehamilan ? (bagi
keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil)
a. Ya, Sebutkan ……………………………………………………
b. Tidak
7. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir anda ? (bagi yang mempunyai
bayi)
a. Tenaga Kesehatan (Dokter, bidan)
b. Dukun bayi
c. Keluarga
d. Lain-lain, sebutkan: …………………………………………………………

Page 3
8. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian: (tahun 2022-2023)
a. Bayi : 1. Ya, Penyebabnya ………………………
2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, Penyebabnya ………………………………………
2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, Penyebabnya …………………………
2. Tidak
d. ibu melahirkan : 1. Ya, Penyebabnya …………………
2. Tidak
9. DI keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) dan sudah cukup umur untuk dilahirkan ? (tahun 2022-2023)
a. Ya
b. tidak
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi dasar lengkap ? bagi keluarga
yang mempunyai bagi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………
11. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi ? bagi keluarga yang
mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………
12. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif (hanya diberikan ASI saja) ? (bagi
keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………
13. Apakah balita anda mempunyai KMS (Buku pink) ? (keluarga yang mempunyai
balita)?
a. Ya
b. tidak, alasan ………………………………………………………………
14. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ………………………………………………………………
15. Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/ Buruk ?
(lihat dalam KMS)
a. Ya, tindakan yang anda lakukan: ……………………………………………
b. Tidak
16. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi ?
a. Ya, sebutkan ……………………alasan: ……………………………………
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………….

Page 4
 17. Apakah keluarga anda terbiasa untuk makan teratur pagi (sebelum jam 09.00), siang
(jam 12.00-13.00) dan malam (jam 18.00-19.00) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
18. Apakah keluarga anda selalu mengonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang
(nasi, lauk-pauk (Ikan/ ayam/ tahu dll), sayur atau buah) ?
a. Ya
b. Tidak, alasan …………………………………………………………………
19. Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beriodium ? (Contoh: Garam Cap
Kapal, Garam Kasar atau Garam Sapi, Dolpin, 2 Anak pintar, Garena, Popcorn
Flavacol, Lodan, Refina, Lososa)
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………
20. Bagaimana anda menyimpan garam beriodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. IMUNISASI
1. Apakah ibu mengetahui manfaat imunisasi ?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah ibu tahu tentang program imunisasi dasar lengkap ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
3. Apa saja program imunisasi dasar lengkap yang ibu ketahui ?
a. BCG-DPT
b. BCG-DPT-POLIO
c. BCG-DPT-POLIO-CAMPAK
d. BCG-DPT-POLIO-CAMPAK- HEPATITIS
e. Tidak Tahu
4. Apakah ibu tahu program imunisasi tambahan ? (PCV, HPV, Rotavirus, IPV)
a. Tahu
b. Tidak tahu
5. Dimanakah ibu bisa mendapatkan imunisasi?
a. Kantor kelurahan
b. Posyandu
c. Dukun
6. Siapa saja yang mendapatkan imunisasi dasar ?
a. Orang dewasa
b. Bayi umur 0-11 bulan
c. Anak umur > 1 tahun

Page 5
7. Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar lengkap ?
a. Setuju
b. Tidak
8. Apakah ibu takut bila anak ibu diimunisasi ?
a. Takut
b. Tidak takut
Bila takut mengapa ?
a. Takut anak demam
b. Takut anak kejang
c. Takut anak lumpuh
d. lainnya, sebutkan ………………………………………………………………
9. Apakah ibu bersedia membantu petugas kesehatan untuk memberi informasi
mengenai program imunisasi dasar lengkap ?
a. Ya
b. tidak
Bila “Ya” bagaimana caranya
a. Memberitahu tetanggga pentingnya imunisasi
b. Mengajak tetangga untuk mengikuti jadwal imunisasi
c. Memberitahu petugas kesehatan tentang keluarga yang belum mengikuti imunisasi
d. Lainnya ………………………………………………………………………
10. Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi dasar lengkap
walaupun jarak ke Puskesmas/ Posyandu jauh ?
a. Ya
b. Tidak
11. Sudahkah anak ibu selesai diimunisasi dasar ?
a. Sudah
b. Belum selesai
Bila “belum”mengapa ?
a. Tidak ada biaya
b. Karena merasa anak tidak perlu diimunisasi
c. Takut anak menjadi sakit
d. Lainnya, sebutkan: …………………………………………………………………
12. Dimana anak ibu mendapatkan imunisasi dasar ?
a. Puskesmas/ Posyandu
b. Rumah Sakit
c. Bidan/ Mantri
d. Praktek dokter swasta
e. Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………

Page 6
 13. Apakah Petugas Puskesmas sudah memberikan penyuluhan tentang imunisasi ? (bila
ya, lanjut ke nomor 14-15)
a. Ya
b. Tidak
14. Menurut ibu apakah penyuluhan tentang imunisasi tersebut sudah cukup lengkap ?
a. Ya
b. tidak
15. Menurut ibu apakah penyuluhan tentang imunisasi tersebut mudah dimengerti ?
a. Ya
b. Tidak, alasan ……………………………………………………………………

D. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terahir, apakah ada anggota keluarga yang sakit:
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya…………………………………umur: ………..tahun
b. tidak
2. Diare
Gejala: BAB cair >3 kali/ hari
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………………umur:……..tahun
b. tidak
3. Malaria
Gejala: Demam disertai menggigil kurang lebih 3 hari
a. Ya, sebutkan penderitanya……………………………umur: ………..tahun
b. Tidak
4. 12 hari sebelum sakit malaria, penderita pernah bepergian ke luar kampung/ daerah
a. Ya
b. tidak
5. Demam berdarah
Gejala: Demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya……………………………umur: …..tahun
b. tidak
6. TBC (flek paru)/ ekstra paru
Gejala: Batuk lebih dari 2 minggu, keringat malam, BB turun, nafsu makan kurang,
ada bengkak di leher
a. Ya, sebutkan penderitanya…………………………………umur: ………..tahun
b. Tidak

Page 7
7. Demam tifus
Gejala: panas disertai nyeri perut (susah bab/ mencret)
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………umur: ……..tahun
b. tidak
8. Gatal-gatal
a. ya, sebutkan penderitanya……………………………umur: ……..tahun
b. tidak
9. Campak (sarampa)
a. ya, sebutkan penderitanya………………………………umur: ……..tahun
b. tidak
10. Hepatitis
Gejala: nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti teh
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………umur: ………..tahun
b. Tidak
Untuk bayi usia 5-12 bulan apakah pernah dilakukan pemeriksaan dan terinfeksi
hepatitis ?
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………………umur: …………..tahun
b. tidak
11. varisela (Cacar air)
a. ya sebutkan penderitanya…………………………………umur: ……..tahun
b. tidak
12. Frambusia (khusus anak-anak <15 tahun)
Gejala: luka berkerak kuning/ cokelat, tidak sakit/ nyeri tapi gatal, sulit sembuh
a. ya, sebutkan penderitanya……………………umur: ……………………..tahun
b. tidak
13. Kusta (Khusus kusta dalam 1 tahun terakhir)
Gejala: bercak merah/ putih di kulit, tidak berasa dibandingkan kulit normal, tidak
gatal dan menebal
a. ya, sebutkan penderitanya………………………………………umur: ……..tahun
b. tidak
bila ya, apakah sudah mendapatkan pengobatan kusta ?
a. ya
b. tidak, alasan …………………………………………………………
14. Pneumonia (Balita)
Gejala: Sesak napas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya……………………umur: ……………………..tahun
b. Tidak

Page 8
E. RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Syarat pembuangan kotoran (jamban keluarga); kondisi dinding, lantai, pencahayaan,
jarak peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, jamban leher angsa (Kloset duduk atau
jongkok), dan memiliki septic tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan …………………………………………………………
2. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur Gali
b. Sumur Bor (Galon)
c. PDAM
d. Kali/ Sungai
3. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari: (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna
b. Tidak berasa, berbau dan keruh
c. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada, alasan……………………………………………………………
5. Jenis kamar mandi
a. Terbuka (tidak ada atap, menggunakan seng atau benda lain yang tidak permanen
untuk menutup dinding kamar mandi)
b. Tertutup (ada atap)
6. Lantai kamar mandi
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/ keramik
d. Lainnya, sebutkan………………………………………………………………
7. Pembuangan limbah kamar mandi:
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus (SPAL)
e. Lainnya, sebutkan ………………………………………………………

Page 9
8. Pembuangan sampah rumah tangga:
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ……………………………………………………………
9. Pembuangan sampah pekarangan
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan ……………………………………………………………
10. Pembuangan air limbah dapur
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/
SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan…………………………
11. Jendela
a. Ada di seluruh jenis ruang/ kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada, alasan…………………………………………………………
12. Ventilasi
a. Ada jendela, ada lubang angin/ ventilasi
b. Ada jendela, tidak da lubang angin/ ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angina/ ventilasi, alasan: ……………………
13. Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang/ kamar
b. Plester/ semen pada sebagian ruang/ kamar, sebagian tanah
c. Plester/ semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/ keramik pada sebagian ruang/ kamar
e. Ubin/ keramik pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan: ………………………………………………………………
14. Ruang tidur:
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan………………………………………………………
15. Atap rumah:
a. Seng/ genteng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………
16. Langit-langit rumah (mayoritas ruangan):
a. Asbes
b. Tripleks
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit

Page
10
 e. lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

17. Kandang ternak:

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/ menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan:………………………………………………………
18. Jenis hewan ternak:
a. Unggas (Ayam, Bebek, dll)
b. Hewan berkaki empat: kambing, sapi, kuda, kerbau, babi
c. Ikan
d. Lainnya:sebutkan…………………………………………………………………
19. Apakah keluarga mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti: jahe, Kunyit,
kencur, dll)
a. Ya, TOGA minimal 3 jenis
b. Ya, TOGA kurang dari 3 Jenis
c. Tidak, alasan:……………… ……………………………………………………
20. Apakah keluarga mempunyai Kotak P3K (betadine, remason, minyak kayu putih,
obat gosok, dll)
a. Ya, Kotak P3K, minimal 3 jenis
b. Ya, Kotak P3K kurang dari 3 Jenis
c. Tidak, alasan:……………… ……………………………………………………

F. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
a. Ya, sebutkan …………………………………………………………………
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan?
a. Ya
b. tidak
3. Apakah anggota keluarga terbiasa menggosok gigi 2x sehari (setelah sarapan pagi dan
sebelum tidur ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga anda memeriksakan gigi ke dokter gigi minimal 6 bulan sekali ?
a. ya
b. tidak, alasan………………………………………………………………………
5. Apakah satu sikat gigi dipakai satu orang saja atau dipakai lebih dari 1 orang
a. 1 Sikat gigi/ Orang
b. 1 sikat gigi/ > 1 orang

Page
11
6. Apakah keluarga anda tahu cara menggosok gigi dengan benar ?
Cttn. 1. awali dari seluruh geraham (gigi belakang), 2. Sikat gigi bagian depan, 3.
sikat permukaan mengunyah, 4. sikat area lidah dan dalam pipi, 5. bersihkan sela gigi
dengan benang gigi
a. Ya
b. tidak
7. Apakah ada anggota keluarga yang minum miras/ narkoba: Ganja/ Lem aibon,
Komix, bensin
a. ya, sebutkan ……………………………………………………………
b. tidak
8. Apakah keluarga anda biasa melakukan PSN (Pemberantasan sarang nyamuk)
minimal 1 minggu 1x ?
a. Ya
b. tidak
9. Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2x/ hari ?
a. Ya
b. tidak, alasan ………………………………………………………
10. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. ya
b. tidak
11. Apakah keluarga anda biasa buang air besar di jamban/ kloset ?
a. ya
b. tidak, alasan …………………………………………
12. Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. ya
b. tidak, alasan ……………………………………………………………
13. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?
a. ya
b. tidak, alasan ………………………………………………
14. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci lebih dahulu ?
a. ya
b. tidak, alasan …………………………………………………
15. Apakah keluarga anda biasa melakukan olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. ya
b. tidak, alasan ………………………………………………
16. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/ menyapu tiap hari ?
a. ya
b. tidak, alasan …………………………………………………

Page
12
 17. Apakah keluarga anda terbiasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari ?
a. ya
b. tidak, alasan ………………………………………………

G. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta
b. 1-2 juta
c. 2-3 juta
d. > 3 juta
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta
b. 1-2 juta
c. 2-3 juta
d. > 3 juta
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencukupi untuk memebuhi kebutuhan
keluarga?
a. ya
b. tidak
4. Apakah keluarga mempunyau tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. ya
b. tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk pendidikan ?
a. ya
b. tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk dana darurat ? (untuk yang
belum berkeluarga 6x dari Gaji/ pendapatan, misal: gaji 1 juta, dana darurat 6 juta.
Untuk yang sudah berkeluarga 12x dari Gaji/ pendapatan)
a. ya
b. tidak

H. KEAMANAN
1. Apakah menurut keluarga anda, lingkungan temapt tinggal terasa aman ?
a. Ya
b. tidak, alasan …………………………………………………………

Page
13
I. KOMUNIKASI
1. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon/ HP
b. Mic musholla
c. TV
2. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. TV
b. Radio
c. HP
d. Koran

J. KESEHATAN REMAJA (10-18 Tahun)

1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu luang ?
a. pengangguran
b. hal positif: Olahraga, kegiatan rohani
c. lainnya, …
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang narkoba dan seks bebas dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putri ?
a. ya
b. tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. berbicara dengan ortu dan keluarga
b. berbicara dengan teman
c. diam saja
d. mengalihkan ke perilaku negative (mabuk, merokok, dll)
5. Apakah terdapat organisasi remaja di kampung ini ?
a. ada, organisasi apa …
b. tidak
6. Apakah organisasi tersebut masih aktif ?
a. ya
b. tidak

K. KESEHATAN LANSIA (Kesehatan Orang Lanjut Usia, ≥ 60 Tahun)

1. Apakah terdapat organisasi lansia di kampung ini ?
a. ada
b. tidak

Page
14
2. Apakah lansia memanfaatkan Posyandu lansia/ Posbindu ?
a. ya
b. tidak
3. penyakit apakah yang pernah dan saat ini dialami lansia ?
a. rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. DM (Kencing manis)
e. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………
4. Masalah kesehatan lain yang mungkin dikeluhkan dan gejalanya ?
a. meriang
b. badan pegal-pegal
c. batuk pilek
d. sesak napas
e. lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………
5. Penyebab lansia jarang teratur berobat ?
a. lupa
b. tidak ada yang antar
c. malas/ bosan
d. lainnya, sebutkan ………………………………………………………

L. KESEHATAN JIWA
1. Apakah keluarga mengerti apa itu kesehatan jiwa ?
catatan (Kes Jiwa adalah sehat secara fisik, mental, spiritual, sosial) ditandai: sehat dan
bahagia, mampu hadapi masalah hidup, menerima orang lain yang berbeda dengan diri
sendiri, dan bersikap baik kepada diri sendiri dan orang lain/ UU No. 18 tahun 2014)
a. Ya
b. tidak
2. Apakah di dalam keluarga anda ada yang menderita gangguan jiwa ?
catatan (Gangg. Jiwa adalah kumpulan gejala ditandai dengan pikiran, perasaan, perilaku
yang berubah sehingga menimbulkan aktivitas sehari-hari terhambat ?)
a. Ya, sebutkan…………………………………….umur…………………tahun
b. Tidak
3. Apabila keluarga anda menderita gangguan jiwa, dimanakah anda akan membawanya
a. Dokter di Puskesmas/ Dokter di Klinik
b. Dukun
c. Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………………..

Page
15
4. Apakah keluarga anda yang menderita gangguan jiwa mau berobat secara teratur, dan
keluarga mendukung untuk proses pemulihannya ? (khusus bagi keluarga yang ada
ODGJ)
a. Ya
b. tidak, alasan …………………………………………………………………………….

TERIMA KASIH

Page
16