Faktur Pajak

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320038

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT MAIWA FARMA
Alamat : JL. TRIKORA , MANOKWARI
NPWP : 31.686.349.7-955.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : MARGARETA BOKA'
Alamat : JL. TRIKORA ARFAI I Blok 000 No.000 RT:001 RW:001 Kel.ANDAI Kec.MANOKWARI SELATAN
Kota/Kab.MANOKWARI PAPUA BARAT 98312
NPWP : 64.090.710.1-955.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
RHINOS SR 50KAPS
1 645.000,00
Rp 322.500 x 2
OBH COMBI BATUK PLUS FLU MENTOL 100ML
2 382.800,00
Rp 15.950 x 24
OBH COMBI BATUK PLUS FLU MENTOL 60ML @ 48 BTL
3 280.800,00
Rp 11.700 x 24
OBH COMBI BATUK PLUS FLU MADU 100 ML
4 191.400,00
Rp 15.950 x 12
OBH COMBI ANAK BF APEL 60 ML @ 48 BTL
5 154.800,00
Rp 12.900 x 12
OBH COMBI ANAK BF JERUK 60ML @ 48 BTL
6 154.800,00
Rp 12.900 x 12
OBH COMBI ANAK BF MADU 60ML @ 48 BTL
7 154.800,00
Rp 12.900 x 12
OBH COMBI ANAK BF STRAWBERRY 60ML @ 48 BTL
8 154.800,00
Rp 12.900 x 12
DEMACOLIN SYRUP 60ML
9 100.800,00
Rp 16.800 x 6
SILADEX COUGH & COLD 60 ML (BIRU) @ 72 btl
10 141.600,00
Rp 11.800 x 12
VICKS FORMULA 44 DEWASA 100ML @ 48 BTL
11 275.544,00
Rp 22.962 x 12
VICKS FORMULA 44 DEWASA 54 ML @ 72 BTL
12 363.264,00
Rp 15.136 x 24
VICKS FORMULA 44 DEWASA 27ML
13 167.160,00
Rp 7.960 x 21
VICKS FORMULA 44 ANAK STRAW 27ML @ 72 BTL
14 107.232,00
Rp 8.936 x 12
VICKS FORMULA 44 ANAK STRAW 54ML @ 72 BTL
15 198.636,00
Rp 16.553 x 12
SILADEX ANTITUSSIVE 30 ML (MERAH)
16 88.800,00
Rp 7.400 x 12
PIMTRAKOL CHERRY (MERAH) 60 ML @ 96 BTL
17 310.680,00
Rp 12.945 x 24
PIMTRAKOL LEMON (BIRU) 60ML @ 96 BTL
18 310.680,00
Rp 12.945 x 24
HUFAGRIP BP ANAK 60 ML (HIJAU) @ 60 BTL
19 224.064,00
Rp 18.672 x 12
HUFAGRIP FLU & BATUK ANAK 60 ML (KUNING) @ 60 BTL
20 226.536,00
Rp 18.878 x 12
HUFAGRIP PILEK ANAK 60 ML(BIRU) @ 60 BTL
21 177.000,00
Rp 14.750 x 12
PROCOLD FLU & BATUK 24 BLIS X 6 KAP
22 397.725,00
Rp 79.545 x 5
KOMIX JAHE @30 SCHT/BOX
23 118.800,00
Rp 39.600 x 3
KOMIX JERUK NIPIS @30 SCHT/BOX
24 118.800,00
Rp 39.600 x 3

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 1 dari 2
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
 Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320038

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
KOMIX PEPPERMINT @30 SCHT/BOX
25 118.800,00
Rp 39.600 x 3
TERA - F CAP @ 100 S
26 230.000,00
Rp 46.000 x 5
DEMACOLIN TAB @ 100 TAB
27 247.500,00
Rp 49.500 x 5
KONIDIN TAB @ 50 STR
28 492.500,00
Rp 98.500 x 5
Harga Jual / Penggantian 6.535.321,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Pajak 6.535.321,00

Total PPN 718.885,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani secara elektronik sehingga
tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.
MANOKWARI, 10 Januari 2023

ICHA KARMILA PUTRI

INV/2023/MF 23-0111
ANSAL FARMA APOTEK

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 2 dari 2
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
 Faktur Pajak
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320037

Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT MAIWA FARMA
Alamat : JL. TRIKORA , MANOKWARI
NPWP : 31.686.349.7-955.000

Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : MARGARETA BOKA'
Alamat : JL. TRIKORA ARFAI I Blok 000 No.000 RT:001 RW:001 Kel.ANDAI Kec.MANOKWARI SELATAN
Kota/Kab.MANOKWARI PAPUA BARAT 98312
NPWP : 64.090.710.1-955.000
Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
INFUS SET CHILD (ONEMED)
1 24.996,00
Rp 4.166 x 6
CEFIXIME 100 MG @ 100 KAP DEXA
2 103.500,00
Rp 103.500 x 1
CEFIXIME 200MG @100 TAB (12 BOX/CRT) DEXA
3 168.000,00
Rp 168.000 x 1
METRONIDAZOLE 500MG @100TAB BLISTER TRIMAN
4 21.500,00
Rp 21.500 x 1
CIPROFLOXACIN 500 MG @ 100 TAB HJ
5 48.500,00
Rp 48.500 x 1
RIFAMPICIN 450MG KAPLET (BERNO)
6 196.000,00
Rp 196.000 x 1
ANTALGINPIM (METAMIZOLE 500 MG) @100 TAB
7 318.000,00
Rp 26.500 x 12
CAPTOPRIL 25 @ 100 TAB (ERRITA)
8 128.500,00
Rp 12.850 x 10
DEXAMETHASON 0,5MG HARSEN 20 STR X 10 KAP
9 442.200,00
Rp 36.850 x 12
DEXAMETHASON 0,75MG HARSEN 20 STR X 10 KAP
10 498.000,00
Rp 41.500 x 12
IBUPROFEN 400 MG BOX 100 TAB TRIMAN
11 306.000,00
Rp 25.500 x 12
LANSOPRAZOLE 30 MG @ 20 CAP (NUFA)
12 43.710,00
Rp 14.570 x 3
PIROXICAM 20 MG @ 10 BLISTER X10 KAP (FM)
13 239.172,00
Rp 19.931 x 12
SALBUTAMOL 4 MG @ 100 TAB FM
14 80.700,00
Rp 13.450 x 6
CATAFLAM 50MG TAB 50"S
15 899.850,00
Rp 299.950 x 3
KAFLAM (KALIUM DIKLOFENAK) 50 MG @ 30 TAB
16 94.000,00
Rp 94.000 x 1
STANZA 500MG @100KAP
17 73.000,00
Rp 36.500 x 2
PRONICY 4MG 10 BLIS X 10 CAP
18 179.070,00
Rp 29.845 x 6
DEXTAMINE 30X10 (PHAPROS)
19 1.459.830,00
Rp 486.610 x 3
TEOSAL @100 TAB DEXA
20 19.000,00
Rp 19.000 x 1
NEURALGIN RX BOX 100 TAB
21 162.000,00
Rp 81.000 x 2
MYCORAL TAB 200MG @50 KALBE
22 450.000,00
Rp 225.000 x 2
MERTIGO TAB 6MG @100 DEXA
23 680.000,00
Rp 340.000 x 2
CENDO XITROL TM BTL 5 ML
24 336.000,00
Rp 28.000 x 12

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 1 dari 5
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320037

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
VENTOLIN NEBULES 2,5 MG/20 AMP
25 420.000,00
Rp 210.000 x 2
ANDALAN INJ 1 BULAN/0,5 ML @ 20 VIAL (MERAH)
26 165.000,00
Rp 165.000 x 1
ANDALAN BIRU PIL KB 15X2 BLIST @ 20 BOX
27 370.000,00
Rp 185.000 x 2
FG TROCHES @120TROC (MEIJI)
28 324.900,00
Rp 162.450 x 2
STREPSIL ORIGINAL @12 X 8 PCS (BOX BESAR)
29 158.300,00
Rp 158.300 x 1
STREPSILS COOL @ 12 X 8 PCS (BOX BESAR)
30 158.300,00
Rp 158.300 x 1
STREPSILS HONEY & LEMON @ 12 X 8 PCS (BOX BESAR)
31 158.300,00
Rp 158.300 x 1
STREPSILS VIT C 12X8 BUTIR (BOX BESAR)
32 158.300,00
Rp 158.300 x 1
KASA STERIL 16X16 CM @ 10 LBR ONEMED
33 190.800,00
Rp 7.950 x 24
MYLANTA LIQUID 50 ML @ 24 BTL
34 154.680,00
Rp 12.890 x 12
ANTASIDA DOEN SYR 60 ML @ 50 BTL (LUCAS)
35 89.880,00
Rp 3.745 x 24
OBH COMBI BATUK BERDAHAK JAHE 100 ML @ 120 BTL
36 150.648,00
Rp 12.554 x 12
OB HERBAL 60 ML RS.MADU (KECIL) @ 48 BTL
37 179.400,00
Rp 14.950 x 12
MINYAK IKAN COD LIVER OIL @ 100 CAP @ 12 BTL
38 105.000,00
Rp 17.500 x 6
IMBOOST KIDS SYR 120 ML @ 25 BTL
39 322.200,00
Rp 53.700 x 6
STIMUNO SYR BESAR RS. ORGINAL 100 ML
40 219.300,00
Rp 36.550 x 6
CURCUMA PLUS SHARPY RS.JERUK 60 ML @ 25 BTL
41 80.400,00
Rp 13.400 x 6
CURCUMA PLUS SHARPY STRAWBERY 60 ML @ 25 BTL
42 80.400,00
Rp 13.400 x 6
VITABUMIN (MADU + EKSTRAK IKAN GABUS) 130 mL
43 152.727,00
Rp 50.909 x 3
PARACETAMOL SYR STRAW 60ML @ 60 BTL (NOVA)
44 87.120,00
Rp 3.630 x 24
SANMOL SYR 60 ML @ 24 BTL
45 366.000,00
Rp 15.250 x 24
SANMOL DROP 15 ML @ 30 BTL
46 211.200,00
Rp 17.600 x 12
PRORIS SUSPENSI 60 ML @ 40 BTL
47 276.000,00
Rp 23.000 x 12
ANTIMO TAB DWS 72 STR X 10
48 520.000,00
Rp 260.000 x 2
NEO RHEUMACYL TAB 24 PAK
49 412.000,00
Rp 206.000 x 2
PANADOL EXTRA (10BLST) MERAH
50 102.991,00
Rp 102.991 x 1
PROCOLD 24 BLIS X 6 KAPLET (UNGU) @ 48 BOX
51 377.500,00
Rp 75.500 x 5
PARAMEX TAB @ 50 STRIP
52 199.700,00
Rp 99.850 x 2
CTM 12 TAB @ 24 BOX (PIM)
53 45.000,00
Rp 22.500 x 2
INZANA @ 25 STRIP X 4 TAB
54 22.500,00
Rp 22.500 x 1
OSKADON 50STRX4TAB
55 82.500,00
Rp 82.500 x 1
POLYSILANE BOX 40 TAB (PHAROS)
56 190.000,00
Rp 38.000 x 5
PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 2 dari 5
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320037

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
PARACETAMOL 500 MG (KUNING) STRIP @100 KAPL (PIM)
57 548.750,00
Rp 21.950 x 25
KOMIX HERBAL 15ML @4 TUBE/BOX
58 27.756,00
Rp 9.252 x 3
KOMIX OBH @30 SCHT/BOX
59 118.800,00
Rp 39.600 x 3
ANTASIDA DOEN BOX @ 100 TAB (TRIMAN)
60 125.400,00
Rp 10.450 x 12
SALONPAS KOYO @10LBR
61 312.000,00
Rp 52.000 x 6
PEDITOX 50 ML COMBIPHAR
62 93.600,00
Rp 7.800 x 12
TOLAK ANGIN CAIR DWS MADU @30 BOX
63 450.000,00
Rp 37.500 x 12
ANTANGIN JRG SYR BOX 12 SCT @ 30 BOX (BARU)
64 407.400,00
Rp 33.950 x 12
MINYAK TAWON CC 20 ML @ 24 BTL
65 472.488,00
Rp 19.687 x 24
MINYAK TAWON DD 30 ML @ 24 BTL
66 645.600,00
Rp 26.900 x 24
BEDAK HEROCYN 85 GR
67 69.942,00
Rp 11.657 x 6
CALADINE LOTION 60ML
68 89.400,00
Rp 14.900 x 6
VICEE ORANGE 50STRX2TAB
69 124.000,00
Rp 62.000 x 2
FRESH CARE STRONG HOT10 ML (MERAH) @ 12 BTL
70 396.000,00
Rp 11.000 x 36
TES KEHAMILAN (ONE MED)
71 195.690,00
Rp 97.845 x 2
HANSAPLAST ELASTIS @100LBR
72 192.000,00
Rp 32.000 x 6
BALSEM OTOT GELIGA 20 GR @12 BTL
73 190.800,00
Rp 7.950 x 24
COUNTERPAIN CREAM 5 GR @ 144 TUBE
74 97.200,00
Rp 8.100 x 12
COUNTERPAIN CREAM 60 GR
75 751.200,00
Rp 62.600 x 12
MYCORAL CREAM 5 GR @ 6 TUBE
76 420.000,00
Rp 14.000 x 30
NOSIB SALEP BESAR 14GR @12 TUB
77 126.845,00
Rp 126.845 x 1
NEO ULTRACILLIN CREAM @12TUBE
78 235.840,00
Rp 117.920 x 2
HYPAFIX 5 CM X 5 M (NEW) BSN
79 409.500,00
Rp 68.250 x 6
BETADINE SOL 5 ML BOX 6 @144 BTL
80 31.200,00
Rp 31.200 x 1
KURAP CAIR 19 - 12 BTL
81 262.500,00
Rp 52.500 x 5
IMBOOST FORCE @30 KAPL
82 362.600,00
Rp 181.300 x 2
MASKER DUCK BILL DWS HITAM @ 50 PCS ALKINDO
83 90.000,00
Rp 45.000 x 2
MASKER DUCKBILL DWS PUTIH @50 PCS BESTMED
84 90.000,00
Rp 45.000 x 2
MALTOFER CHEW BOX 5 STR
85 488.928,00
Rp 81.488 x 6
VITAMIN B1 100 MG @ 100 TAB NOVA
86 165.000,00
Rp 27.500 x 6
MADU TJ JOYBEE JERUK 100 ML @ 24 BTL
87 69.000,00
Rp 11.500 x 6
MADU TJ JOYBEE ORGINAL 100 ML @ 24 BTL
88 69.000,00
Rp 11.500 x 6
PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 3 dari 5
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.004-23.83320037

Harga Jual/Penggantian/Uang
No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak
Muka/Termin
MADU TJ JOYBEE STRAW 100 ML @ 24 BTL
89 57.500,00
Rp 11.500 x 5
MADU TJ KURMA 150 GR @ 48 BTL
90 201.600,00
Rp 16.800 x 12
MADU TJ KURMA 250 GR @ 24 BTL
91 302.400,00
Rp 25.200 x 12
CDR SWEET ORANGE 10 EFF
92 393.450,00
Rp 39.345 x 10
INHALER LANG @ 6 TUBE
93 83.400,00
Rp 6.950 x 12
INSTO EYE DROP 15ML
94 209.400,00
Rp 17.450 x 12
INSTO EYE DROP 7.5ML
95 138.000,00
Rp 11.500 x 12
MINYAK KAYU PUTIH LANG NO.2 60ML @12BTL
96 222.000,00
Rp 18.500 x 12
MINYAK KAYU PUTIH LANG NO.3 30ML @12BTL
97 229.920,00
Rp 9.580 x 24
MINYAK ANGIN LANG HIJAU 3 ML NO.3 @ 12 BTL
98 66.960,00
Rp 5.580 x 12
TISSUE MAGIC POWER HITAM @ 10 BOX
99 90.000,00
Rp 90.000 x 1
MINYAK TELON LANG 60 ML @ 12 BTL
100 182.220,00
Rp 15.185 x 12
MINYAK TELON LANG 150 ML @ 12 BTL
101 210.000,00
Rp 35.000 x 6
MY BABY PLUS MINYAK TELON EUCALYPTUS 150 M
102 207.000,00
Rp 34.500 x 6
MY BABY PLUS MINYAK TELON EUCALYPTUS 90 ML
103 132.900,00
Rp 22.150 x 6
GPU SEREH CAPLANG 30 ML @ 12 BTL
104 95.400,00
Rp 7.950 x 12
GPU SEREH CAPLANG 60 ML @ 12 BTL
105 167.400,00
Rp 13.950 x 12
GANDAPURA 30 ML @ 12 BTL
106 87.000,00
Rp 7.250 x 12
GANDAPURA 60 ML @ 12 BTL
107 143.400,00
Rp 11.950 x 12
MINYAK TAWON FF 90 ML @ 12 BTL
108 365.400,00
Rp 60.900 x 6
MINYAK TAWON EE 60 ML @ 12 BTL
109 257.868,00
Rp 42.978 x 6
SANAFLU CAP @ 100 CAP
110 58.600,00
Rp 58.600 x 1
VITAMIN B COMPLEX BOX 100 TAB ( NOVA)
111 20.000,00
Rp 10.000 x 2
VITAMIN B COMPLEX BOX 100 TAB (MARIN)
112 11.750,00
Rp 11.750 x 1
BETASON N CREAM 5 GR @ 24 TUBE
113 646.800,00
Rp 13.475 x 48
PI KANG SHUANG 5 GR HIJAU @ 30 TUBE
114 672.000,00
Rp 11.200 x 60
GENTAMICIN 0,1% S. KULIT 5 GR BOX 10TUB (KF)
115 57.400,00
Rp 28.700 x 2
CAIRAN NACL 0,9 % 500 MG @ 20 BTL (SATORIA)
116 175.000,00
Rp 8.750 x 20

PEMBERITAHUAN: Faktur Pajak ini telah dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pajak dan telah memperoleh persetujuan sesuai 4 dari 5
dengan ketentuan peraturan perpajakan yang berlaku. PERINGATAN: PKP yang menerbitkan Faktur Pajak yang tidak sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya dan/atau sesungguhnya sebagaimana dimaksud Pasal 13 ayat (9) UU PPN dikenai sanksi
sesuai dengan Pasal 14 ayat (4) UU KUP
 Harga Jual / Penggantian 27.115.781,00

Dikurangi Potongan Harga 0,00

Dikurangi Uang Muka 0,00

Dasar Pengenaan Pajak 27.115.781,00

Total PPN 2.982.735,00

Total PPnBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00

Sesuai dengan ketentuan yang berlaku, Direktorat Jenderal Pajak mengatur bahwa Faktur Pajak ini telah ditandatangani secara elektronik sehingga
tidak diperlukan tanda tangan basah pada Faktur Pajak ini.
MANOKWARI, 10 Januari 2023

ICHA KARMILA PUTRI

INV/2023/MF 23-0110
ANSAL FARMA APOTEK