LAMPIRAN IV

SURAT EDARAN PP PAFI NOMOR 120/SE/PP-PAFI/IV/2023

TENTANG PENERBITAN SURAT REKOMENDASI DALAM PENGAJUAN
REGISTRASI ULANG SURAT TANDA REGISTRASI ELEKTRONIK TENAGA
TEKNIS KEFARMASIAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN
ATAS DOKUMEN YANG DI SAMPAIKAN
Yang di bawah ini, Saya :

Nama & Gelar : Hikmah Yunianti

Alamat Rumah : JI. Garuda no. 18 RT/Rw 005/003 Makwan, MAKWAN, MASNI, KABUPATEN MANOKWARI,
PAPUA BARAT
NIAN : 9105.13061997.2.410456

dengan ini menyatakan, bahwa dokumen dan/atau data dukung yang saya sampaikan kepada Pengurus Cabang
PAFI Manokwari pada tanggal 31 Agustus 2023 sebagai persyaratan permohonan rekomendasi dalam rangka
pengajuan Surat Tanda Registrasi Elektronik Tenaga Teknis Kefarmasian kepada Konsil Kefarmasian, Konsil Tenaga
Kesehatan Indonesia, adalah BENAR dan SAH.
Kebenaran dan keabsahan dekumen dan/atau data dukung tersebut di atas adalah sepenuhnya tanggung jawab
saya, dan apabila di kemudian hari terbukti bahwa dokumen atau data dukung yang saya sampaikan TIDAK BENAR
atau TIDAK SAH, maka Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian yang diperoleh batal demi hukum dan saya
bersedia mempertanggung jawabkan hal tersebut secara hukum sesuai ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN MANOKWARI, 31/08/2023

Yang Menyatakan,

NIAN:9105.13061997.2.410456