FORMULIR TAMBAHAN UNTUK PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK (MELALUI EMAIL)

Dengan ini, saya:

1. Nama : TRI HARDIANTO
2. NPWP : 54.715.470.8-732.000
3. NIK : 6372061206840003
4. Alamat email yang terdaftar di DJP Online : sentrabuanadjaya@gmail.com
5. Nomor telepon yang terdaftar di DJP Online : 085345671029
6. EFIN salah satu pengurus yang tercantum dalam : 7501689294
SPT Tahunan PPh Badan yang sudah jatuh tempo
7. Nomor HP pihak yang mengajukan Sertifikat Elektronik : 085345671029
8. Data SPT Tahunan PPh Badan terakhir yang dilaporkan
Tahun Pajak : 2021
Status : Normal
Nominal : Nihil

9. Dengan menyampaikan formulir ini, saya menyatakan setuju untuk memberikan

informasi passphrase kepada petugas pajak dan membebaskan Direktorat Jenderal Pajak
dari tanggung jawab atas setiap penyalahgunaan Sertifikat Elektronik dan passphrase
yang dapat mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak
langsung, termasuk kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.

Setelah kondisi pandemi COV1D-19 dinyatakan berakhir, saya akan mengajukan

Sertifikat Elektronik baru sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Banjarbaru, 15 Maret 2023

PT. SENT BUANA DJAYA

TRI HARDIANTO
DIREKTUR