FORMULIR TAMBAHAN UNTUK PERMINTAAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

(MELALUI EMAIL)

Dengan ini, saya:

1. Nama : IDHAM ALI
2. NPWP : 14.178.932.1-085.000
3. NIK : 3173061909650012
4. Alamat email yang terdaftar di DJP Online : citramanagement0234@gmail.com
5. Nomor telepon yang terdaftar di DJP Online : 087886590404
6. Nomor HP pihak yang mengajukan Sertifikat Elektronik : 081287945395
7. Data SPT Tahunan PPh Badan terakhir yang dilaporkan
Tahun Pajak : 2021
Status : Kurang Bayar
Nominal : Rp 6.620.070,00
8. Passphrase (min. 8 karakter kombinasi angka & huruf) : cmc12345

Dengan menyampaikan formulir ini, saya menyatakan setuju untuk memberikan informasi
passphrase kepada petugas pajak dan membebaskan Direktorat Jenderal Pajak dari tanggung
jawab atas setiap penyalahgunaan Sertifikat Elektronik dan passphrase yang dapat
mengakibatkan kerusakan dan/atau kerugian baik langsung maupun tidak langsung, termasuk
kehilangan keuntungan, penyalahgunaan data, atau kerugian lainnya.

Setelah kondisi pandemi COVID-19 dinyatakan berakhir, saya akan mengajukan Sertifikat
Elektronik baru sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku.

Jakarta, 12 Agustus 2022

( ___IDHAM ALI_ )