KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
POLITEKNIK ENERGI DAN MINERAL AKAMIGAS
JALAN GAJAH MADA 38, CEPU 58315, KABUPATEN BLORA, PROVINSI JAWA TENGAH
TELEPON : (0296) 421897 FAKSIMILE : (0296) 425939 http://www.akamigas.ac.id E-mail :info@akamigas.ac.id

PENGUMUMAN
Nomor : 13 Pm/DL.10.03/BPP/2023

TENTANG
Hasil Seleksi Akademik Penerimaan Mahasiswa Baru
Politeknik Energi dan Mineral Akamigas TA 2023/2024
Jalur Umum Prestasi Gelombang 2

Bersama ini kami informasikan, bahwa Peserta PMB PEM Akamigas

TA_2023/2024 sebagaimana pada lampiran pengumuman ini dinyatakan LOLOS
seleksi Akademik pada Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Polietknik Energi dan
Mineral Akamigas Tahun Akademik 2023/2024 Jalur Umum Prestasi Gelombang 2.

Peserta yang telah lolos seleksi akademik diwajibkan melaksanakan tahapan

selanjutnya yaitu:
1. Pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) pada tanggal 23 Februari – 03 Maret
2023
2. Registrasi Calon Mahasiswa Baru yang dilaksanakan secara daring pada tanggal
23 Februari – 03 Maret 2023 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Mengisi surat pernyataan yang ditandatangani di atas materai, bahwa
dokumen yang telah diunggah adalah benar adanya. Jika dikemudian hari
ditemukan ketidaksesuaian dokumen, maka status kelolosan dapat
digugurkan;
b. Sanggup membayar UKT tiap semester secara tepat waktu;
c. Sanggup Mengikuti perkuliahan dari semester 1 – 8;
d. Sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku di PEM Akamigas;
e. Memiliki kartu keanggotaan BPJS Kesehatan/Asuransi Kesehatan Lain yang
aktif;
f. Mengisi kuisioner Pelaksanaan PMB PEM Akamigas TA 2023/2024
g. Dokumen tersebut diatas diunggah melalui aplikasi SELENA;

Format surat pernyataan dan pakta integritas terlampir

Demikian pengumuman ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di Cepu
pada tanggal, 22 Februari 2023

ttd

Ketua Panitia PMB TA 2023/2024,

Lampiran I Pengumuman
Nomor : 13 Pm/DL.10.03/BPP/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

Peserta Lolos Seleksi Akademik Penerimaan Mahasiswa Baru

Politeknik Energi dan Mineral Akamigas TA 2023/2024
Jalur Umum Prestasi Gelombang 2

No. No Booking Nama Lengkap

1 23010101188 Daniel Ignatius Sinuhaji

2 23010101137 Muhammad Zidane
3 23010101378 Galih Satria Pradana
4 23010101353 Muhammad Naufal Arief
5 23010101263 Teuku Muhammad Fur'Qan
6 23010101020 Muhammad Ammar Syahid
7 23010101024 Cheren Faleria Riry
8 23010101010 Riky Rahman
9 23010101470 Rio Leonardo Taruk Somba
10 23010101320 Muhammad Nur Alamsyah
11 23010101235 Amara Jauza Nayla
12 23010101007 Tita Avrila Margaret
13 23010101226 Patriot Raja Martino
14 23010101133 Difa Sekarayu Hapsari Nurfaizin
15 23010101204 Habibi Afta Setiawan
16 23010101284 Hasna Aurelita Sofwah
17 23010101386 Calista Gerry Azzahrani
18 23010101027 M. Reza Fahlevi Kardaif
19 23010101415 Margareta Videllia Chika Raharja
20 23010101016 Salma Fauziah
21 23010101418 Yuniar Andini Ainahaq Bauw
22 23010101231 Chelsea Shakha Ismanto
23 23010101002 Erlin Agustina Aisyiah
24 23010101097 Muhammad Alghifari
25 23010101177 Nisa Rifdatin Naufalatia
26 23010101029 Najwa Faheema Susilarto
27 23010101162 Sulthaan Fariel Fadillah Amjad
28 23010101094 Maruba Imanuel Purba
29 23010101052 Muhammad Hudzaifa Ramadhana Majid
30 23010101394 Muhammad Kautsar Yanuar
31 23010101220 Fransiscus Sagala
32 23010101166 M.Iqbal
33 23010101186 Akhtar Mahaskara Yani
34 23010101160 Asna Amelia
35 23010101281 Muhammad Gahral Fachreza Rosihansah
36 23010101011 Revan Mahendra
37 23010101200 Wisnu Aji Thiananda
Lampiran II Pengumuman
Nomor : 13 Pm/DL.10.03/BPP/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

Template Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap Peserta :

Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Nomor Pendaftaran :

menyatakan bahwa seluruh dokumen yang telah diunggah ke portal resmi PMB PEM
Akamigas dan dikirim melalui email selama proses pendaftaran PMB PEM Akamigas
TA 2023/2024 sesuai dengan dokumen aslinya.
Jika dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dokumen, maka status kelolosan
saya dapat digugurkan dan saya tidak akan mengajukan tuntutan kepada PEM
Akamigas.

Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui [Kota], [Tanggal]

Materai
10.000

[Nama Lengkap Orang Tua/Wali] [Nama Lengkap Peserta]

Lampiran III Pengumuman
Nomor : 13 Pm/DL.10.03/BPP/2023
Tanggal : 22 Februari 2023

Template Pakta Integritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap Peserta :

Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Nomor Pendaftaran :

Dalam rangka pelaksanaan seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Politeknik Energi

dan Mineral Akamigas TA 2023/2024 dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Sanggup membayar UKT tiap semester secara tepat waktu;
2. Sanggup mengikuti perkuliahan dari semester 1 – 8;
3. Sanggup mentaati semua peraturan yang berlaku di PEM Akamigas

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Mengetahui [Kota], [Tanggal]

Materai
10.000

[Nama Lengkap Orang Tua/Wali] [Nama Lengkap Peserta]