PERNYATAAN KESEDIAAN MEMENUHI KEWAJIBAN

ADMINISTRASI KEUANGAN, TATA TERTIB, SANKSI-SANKSI

MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2022/2023 SEMESTER GASAL
PERIODE MEI 2022

Fakultas / Program Studi : TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN / TEKNIK SIPIL

Sehubungan dengan Surat Keputusan Rektor Universitas Trisakti No: 036/AK.00.03/PORTO-BAA/USAKTI/WR.I/VI/2022 yang
menyatakan:

Nama : BURHANUDDIN HASRI

No. Pendaftar : 22400103
Nama Orang Tua/Wali : Basri Pati
Pekerjaan Orang Tua/Wali :
Alamat : Dusun Sehe - Defas, Namlea
Kab. Buru
97571
Maluku

Diterima sebagai calon mahasiswa: -Fakultas : TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN

-Program Studi : TEKNIK SIPIL

A. Menyatakan kesediaan membayar:

Memilih dengan Sistem Pembayaran: Paket B dan berdasarkan PERINGKAT 1 (Satu) yang ditetapkan, dengan Rincian Biaya
sebagai berikut:

B
Cicilan ke - 1
Tuition Fee Package (hanya sekali selama mahasiswa) Rp 8,050,000.00
Total Pembayaran Cicilan ke - 1 Rp 8,050,000.00
Dibayar mulai 6 June 2022 s/d 6 June 2022

Cicilan ke - 2
Tuition Fee Package (hanya sekali selama mahasiswa) Rp 8,050,000.00
Total Pembayaran Cicilan ke - 2 Rp 8,050,000.00
Dibayar paling lambat akhir July 2022

Total Pembayaran Paket B (2 kali cicilan) Rp 16,100,000.00

Jika kami mengundur diri, maka kami sanggup mengikuti peraturan seperti yang tercantum dalam Buku Petunjuk Pendaftaran
Mahasiswa Baru 2022/2023

B. Saya Menyatakan :

1. Jika selambat-lambatnya tanggal 24 June 2022 tidak melaksanakan pembayaran, maka dianggap mengundur diri
2. Bersedia mentaati jadwal pembayaran dan peraturan yang ada tentang kewajiban pembayaran untuk Mahasiswa Baru

C. Tata Tertib dan Sanksi-Sanksi :

1. Mentaati ketentuan besaran Biaya Penyelenggaraan Pendidikan (Pokok dan Tambahan). Jika waktu studi melebihi
10(sepuluh) semester atau 5(lima) tahun maka untuk tahun ke-6(enam) dan seterusnya akan mengikuti ketentuan tarif
Biaya Penyelenggaraan Pendidikan Mahasiswa Baru yang berlaku pada saat itu.
2. Mentaati Surat Keputusan Rektor Universitas Trisakti Nomor : 322/USAKTI/SKR/XII/2010 tanggal 17 Desember 2010
tentang Larangan Peredaran Gelap dan Penyalahgunaan Narkotika di Lingkungan Universitas Trisakti.

Tanggal: 26 July 2022 No Peserta: 22400103 Halaman 1 dari 2

 3. Mentaati Surat Keputusan Rektor Universitas Trisakti Nomor : 189/USAKTI/SKR/VII/2006 tanggal 14 Juli 2006 tentang
Pedoman Pendidikan Program Sarjana (S1) dan SKR No : 288/USAKTI/SKR/VII/2005 tanggal 30 Agustus 2005 tentang
Peraturan Kemahasiswaan Universitas Trisakti.
4. Tunduk dan Patuh pada semua ketentuan dan peraturan yang berlaku di Universitas Trisakti, selama menjadi mahasiswa
Universitas Trisakti
5. Apabila ternyata Mahasiswa baru Angkatan 2022/2023 menyerahkan ijazah palsu atau belum lulus SMA, maka yang
bersangkutan bersedia untuk dikeluarkan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tidak di bawah paksaan.

Jakarta. 6 Jun 2022

Menyetujui/Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Orang Tua / Wali Materai Rp. 10,000

(......................................) (......................................)
Nama Terang Nama Terang

Catatan:

1. Pernyataan Asli ditahan Wakil Dekan II Fakultas masing-masing

2. Copy ke 1(satu) Pernyataan ini harus dibawa pada waktu Pembayaran angsuran berikutnya.

Tanggal: 26 July 2022 No Peserta: 22400103 Halaman 2 dari 2