Pada skema penetapan ulang ini berlaku sampai dengan sisa masa studi
atau ada perubahan kemampuan ekonomi mahasiswa. Hasil dari skema
penetapan ulang akan diperpanjang secara otomatis tiap semesternya.
SYARAT PENGAJUAN
....................... .....................
Keterangan :
*) pilih/lingkari minimal salah satu
SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi
hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
……………………........., 2021
Meterai Rp10.000,-
( ) ( ) ( )
Kepala Desa/Lurah, Kepala Dusun/Dukuh,
( ) ( )
SURAT KETERANGAN
Dengan ini kami menyatakan bahwa saya dengan sebenar - benarnya kami tidak menggunakan
listrik/telepon/PDAM.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya
Meterai Rp10.000,-
( ) ( ) ( )
( ) ( )
PENURUNAN SEMENTARA,
PENUNDAAN, DAN ANGSURAN
Dengan ini saya, sebagai mahasiswa Universitas Pembangunan Nasional mengajukan permohonan
penurunan/penundaan/angsuran UKT, karena : *)
a. Orang Tua/Wali yang menanggung uang kuliah tunggal mahasiswa mengalami PHK,
dibuktikan dengan surat pemutusan hubungan kerja dari instansi pemberi kerja.
b. Orang Tua/Wali yang menanggung uang kuliah tunggal mahasiswa mengalami penurunan
gaji/pendapatan, dibuktikan dengan surat keterangan dari pemberi kerja.
c. Orang Tua/Wali yang menanggung uang kuliah tunggal mahasiswa dirumahkan dan tidak
mendapatkan gaji/honorarium, dibuktikan dengan surat dari instansi pemberi kerja.
d. Usaha atau bisnis Orang Tua/Wali yang menanggung uang kuliah tunggal mahasiswa
mengalami penurunan pendapatan, dibuktikan dengan laporan laba/rugi dan/atau saldo kas/bank
minimal 3 bulan terakhir atau bukti laiinya berupa surat pernyataan yang dapat
dipertanggungjawabkan dan disahkan di kelurahan/desa setempat.
e. Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) dan/atau Kartu Keluarga Sejahtera (KHS) dan/atau
Peserta Program Keluarga Harapan (PKH).
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, Apabila data yang kami
sampaikan tidak benar kami siap menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik sesuai
ketentuan perundang-undangan,
Yogyakarta, 2021
Orang tua/Wali Mahasiswa pemohon,
....................... .....................
Keterangan :
*) pilih/lingkari minimal salah satu
SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi
hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
……………………........., 2021
Meterai Rp10.000,-
( ) ( ) ( )
Kepala Desa/Lurah, Kepala Dusun/Dukuh,
( ) ( )
SURAT KETERANGAN
Dengan ini kami menyatakan bahwa saya dengan sebenar - benarnya kami tidak menggunakan
listrik/telepon/PDAM.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya
Meterai Rp10.000,-
( ) ( ) ( )
( ) ( )
PEMBEBASAN KARENA BENCANA
Dengan ini kami menyatakan bahwa saya dengan sebenar - benarnya sednang terkena bencana
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dapat digunakan dengan sebagaimana
mestinya
Meterai Rp10.000,-
( ) ( ) ( )
( ) ( )
PENETAPAN UKT BAGI MAHASISWA YANG MENYELESAIKAN
SKRIPSI/TUGAS AKHIR
Pembimbing I :
Pembimbing II :
Mengajukan keringanan pembayaran UKT dari UKT normal yang dibayarkan terakhir karena pada semester
angka (huruf) tinggal menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi tanpa mengambil mata kuliah lain/mata kuliah teori.
Jika permohonan saya dikabulkan saya sanggup menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi paling lambat semester
depan.
Apabila sampai Akhir semester depan saya belum menyelesaikan Tugas Akhir/Skripsi, maka keringanan UKT
saya berkahir dan kembali pada UKT normal sebelum keringanan diberikan.
Pembimbing I Pemohon,
............................... .............................
NIP/NIK………….
Mengetahui
Ketua jurusan/koordinator program studi
........................................
NIP/NPK............................
Keterangan
*) coret yang tidak perlu