Perihal : Permohonan Keringanan UKT Semester Genap TA. 2022/2023.

Kepada.
Yth. Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang
di
Makassar.

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Nomor Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Program Studi :
Alamat Domisili :
Nomor HP / WA :
Jumlah UKT Semester sebelumnya :
Jumlah Penghasilan Ayah Perbulan :
Jumlah Penghasilan Ibu Perbulan :

Dengan ini saya mengajukan usulan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) dikarenakan saya termasuk
Mahasiswa Aktif yang terkena dampak bencana atau tidak mampu secara finansial yang dibuktikan
sebagaimana persyaratan/kelengkapan dokumen berikut :

1. Surat Permohonan kepada Direktur Politeknik Negeri Ujung Pandang.

2. Surat Pernyataan Atas Kebenaran Dokumen dan Data.
3. Surat Keterangan atau Bukti lain yang ditandatangni pejabat berwenang, berupa :
- Surat keterangan dari Kelurahan untuk yang terdampak bencana.
- Surat Keterangan Kematian / Surat Keterangan PHK / SK Pensiun / Keterangan Dokter jika sakit
permanen sehingga tidak dapat melaksanakan aktifitas bekerja.
- Slip Gaji/ Surat Keterangan Penghasilan yang disahkan oleh Kelurahan / Desa.
- Keputusan Pengadilan yang bersifat tetap untuk yang mengalami pailit / Surat Keterangan dari
Kelurahan tentang usaha yang mengalami kebangkrutan.
4. Bukti Pembayaran UKT Semester sebelumnya.
5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK).

Demikilah permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya ucapkan terima kasih.

Makassar, Februari 2023

Mengetahui Pemohon
Ketua Jurusan, Mahasiswa Ybs,

( .................................................. ) ( .................................................. )
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN DAN DATA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Mahasiswa :
Nomor Induk Mahasiswa :
Jurusan :
Program Studi :
Semester :
Alamat :
Nomor HP / WA :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya adalah benar mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang yang sedang aktif menempuh
perkuliahan.
2. Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pengajuan keringanan UKT ini adalah data
dan dokumen yang sesungguhnya / benar dan dibuat tanpa rekayasa.
3. Saya bertanggung jawab dan bersedia dituntut di muka pengadilan sekaligus mengembalikan dana
yang telah saya terima, serta diberhentikan sebagai mahasiswa Politeknik Negeri Ujung Pandang
apabila data dan berkas yang saya sampaikan ini tidak benar / palsu.

Demikilah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Makassar, Februari 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Lurah / Kepala Desa, Mahasiswa,

Materai 10000

………........................................ ………........................................