SURAT PERMOHONAN

Perihal : Permohonan beasiswa

Lampiran : 1 Bendel

Kepada :
Yth. Rektor IT Telkom Purwokerto
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Fakultas :
Program Studi :
Telp/HP :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan beasiswa KIP kuliah Bantuan UKT/SPP. Sebagai
bahan pertimbangan, bersamaan dengan surat ini saya lampirkan syarat – syarat
pengajuan beasiswa :

1. Bukti Pendaftaran online

2. Scan Kartu KIP Kuliah atau Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) atau Kartu
keluarga pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) atau Surat Keterangan
Penghasilan dari dari Desa/ Kelurahan
3. Surat pernyataan bahwa Orangtua/Wali/Penanggung biaya kuliah mengalami
kendala finansial karena dampak covid -19 yang disahkan Oleh Dekan
4. Scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) ITTP.
5. Surat Keterangan Aktif Mahasiswa terbaru
6. Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dari mahasiswa dan orangtua.
7. Kartu Keluarga (KK).
8. KHS Semester Genap 2019/2020 yang dilegalisir oleh Dekan
9. Transkrip Nilai Akademik yang menunjukkan nilai IPK (semester 1 – genap
2019/2020) yang dilegalisir oleh Dekan
10. Surat pernyataan tidak sedang/akan menerima beasiswa lain bermeterai Rp.
6000
11. Jika memiliki prestasi, dapat menyertakan scan sertifikat prestasi baik akademik
maupun non akademik.
 12. Jika memiliki keaktifan dalam organisasi kemahasiswaan, dapat menyertakan SK
pengangkatan yang masih berlaku ketika proses pendaftaran

Demikian surat permohonan beasiswa ini saya buat sebenarnya. Apabila terdapat
ketidak sesuaian dikemudian hari saya siap menerima konsekuensinya.

Purwokerto, Agustus 2020

Orangtua Mahasiswa/Wali Pemohon

……………………………… ………………………………
NIM.