KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Alamat : Jalan Colombo No. 1, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 586168 Hunting, Fax.(0274) 565500;
E-mail : humas@uny.ac.id Home Page : http://www.uny.ac.id

SURAT IZIN
No: B/458/UN34/KM.00.00/2022

Saya dari PT/Fakultas/Prodi yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
NIP/NIDN :

Dengan ini memberikan izin kepada mahasiswa :

Nama :
NIM :
Program Studi/Jurusan :
Fakultas :
Semester :
IPK :

untuk menjadi Mahasiswa Peserta Program Pertukaran Mahasiswa Merdeka tahun 2022 (PMM
2) dan kami bersedia melakukan pengakuan sks dari pembelajaran di PT Penerima. Dengan ini
kami juga menyatakan bahwa yang bersangkutan merupakan mahasiswa aktif pada (program
studi, fakultas) tahun akademik 2022/2023 dan memenuhi kriteria, syarat dan ketentuan yang
berlaku dalam Panduan Umum Program PMM 2 yang telah ditetapkan oleh Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi. Demikian surat rekomendasi ini kami
sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ................................ 2022

Prof. Dr. Margana, M. Hum., M.A.

NIP19680407 199412 1 001