Form KP-A

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
JURUSAN ARSITEKTUR
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124 Indonesia Telepon +62-22-7272215 ext 151 Fax +62-22-7202892
Website : http://www.itenas.ac.id., e-mail : kj_ar@itenas.ac.id

PERMOHONAN KERJA PRAKTEK ARSITEKTUR (ARA 490 )

Kepada Yth.
Koordinator Kerja Praktek
Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan
ITENAS – Bandung

Dengan hormat
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Jurusan : Arsitektur – Itenas

Mengajukan permohonan untuk mengikuti Mata Kuliah Kerja Praktek pada Semester Ganjil/ Genap *
Tahun ajaran 20......../20……..
Kami mengajukan permohonan ini karena:

No. Alasan Cheklist ( √ )

1. Telah Lulus Mata Kuliah PA I Sampai Dengan PA III
2. Telah Lulus Mata Kuliah SK I Sampai Dengan SK III
3. Telah Lulus Mata Kuliah Tingkat I kecuali Matematika
4. Telah Lulus Mata Kuliah Utilitas Bangunan I
5. Telah Lulus Mata Kuliah Teori Arsitektur
6. Telah Lulus Mata Kuliah Metoda Perancangan
7. Telah Lulus Mata Kuliah Manajemen Pembangunan

Demikian permohonan Kerja Praktek ini.

Bandung, _____________ ..........

Mengetahui ,
Wali Akademik Pemohon,

(……………………………………………………) (…………………………………..................)

Verifikasi Koordinator Kerja Praktek, Setuju/ Tidak Setuju

Bandung,................................. Catatan:

(...............................................)
 Form KP-B

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
JURUSAN ARSITEKTUR
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124 Indonesia Telepon +62-22-7272215 ext 151 Fax +62-22-7202892
Website : http://www.itenas.ac.id., e-mail : kj_ar@itenas.ac.id

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KERJA PRAKTEK

Kepada Yth.

_________________

Di tempat

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan dibutuhkannya pengetahuan praktis sebagai aplikasi nyata dari dunia pendidikan
maka dengan ini kami, Jurusan Arsitektur Institut Teknologi Nasional mengajukan permohonan Kerja
Praktek, atas nama :

Nama : ______________________________________________
NIM : ______________________________________________

Agar dapat melakukan Kerja Praktek di :

Instansi : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Periode : _________________ s/d ___________________

Untuk itu kami mohon kesediaan Bapak / Ibu untuk membimbing mahasiswa tersebut di atas sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Atas kerjasama Bapak/ Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Bandung, _____________________

Koordinator Kerja Praktek,

( ..................................................)

Tembusan :
Arsip
 FORM KP - C

SURAT PERSETUJUAN KERJA PRAKTEK

Kepada Yth,
Koordinator Kerja Praktek
Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Sipil dan Perencanaan
Institut Teknologi Nasional - Bandung

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan permohonan Kerja Praktek yang telah diajukan oleh mahasiswa Jurusan
Arsitektur Institut Teknologi Nasional atas nama :

Nama : ______________________________________________
NRP : ______________________________________________

Dengan ini kami atas nama :

Instansi : ________________________________________
Alamat : ________________________________________
Periode : _________________ s/d ___________________

Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut diterima / tidak dierima* untuk dapat melakukan Kerja
Praktek di instansi/ perusahaan Kami.

Bandung, _____________________

Pimpinan Perusahaan / Instansi,

( ..................................................)
 Form KP-D

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
JURUSAN ARSITEKTUR
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124 Indonesia Telepon +62-22-7272215 ext 151 Fax +62-22-7202892
Website : http://www.itenas.ac.id., e-mail : kj_ar@itenas.ac.id

FORMULIR PENILAIAN KERJA PRAKTEK

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………..
Tempat Kerja Praktek : ……………………………………………………………………..

Aspek yang dinilai Nilai ( Angka )

Nilai Pribadi :
- Kepatuhan
- Tanggung Jawab
- Kepemimpinan
- Kerja Sama
Nilai Kerja
- Pemahaman terhadap pekerjaan
- Prakarsa
- Prestasi
- Kreatifitas
- Mutu
A= 80-100, B=65 -79, C = 50-64, D= 0-49 Nilai Rata-rata

Bandung, ………………………20….

Pembimbing Kerja Praktek

……………………………………….
 Form KP-E

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
JURUSAN ARSITEKTUR
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124 Indonesia Telepon +62-22-7272215 ext 151 Fax +62-22-7202892
Website : http://www.itenas.ac.id., e-mail : kj_ar@itenas.ac.id

SURAT PENUGASAN PEMBIMBING KERJA PRAKTEK

Kepada Yth,

…………………………

Di tempat

Dengan surat ini Jurusan Arsitektur Institut Teknologi Nasional menerangkan bahwa mahasiswa berikut ini :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………..

NIM : ……………………………………………………………………..

Melakukan Kerja Praktek di :

Instansi : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Periode : ……………………..……..…..s/d ………………………………..

Untuk itu kami mohon Bapak / Ibu untuk membimbing mahasiswa yang bersangkutan sampai dengan
pembuatan Laporan Kerja Praktek sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Bandung, ………………………20….

Koordinator Kerja Praktek

………………………………………..

Dibuat rangkap 2, untuk :

1. Dosen Pembimbing ybs
2. Koord. KP :
 Form KP-F

YAYASAN PENDIDIKAN DAYANG SUMBI

INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL
FAKULTAS TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN
JURUSAN ARSITEKTUR
Jl. PKH. Hasan Mustapa No. 23 Bandung 40124 Indonesia Telepon +62-22-7272215 ext 151 Fax +62-22-7202892
Website : http://www.itenas.ac.id., e-mail : kj_ar@itenas.ac.id

LEMBAR PENILAIAN EVALUASI AKHIR

KERJA PRAKTEK

Nama Instansi : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………………..
Lama Praktek : …………………(…………………………………………….) hari
Tanggal ……………………..……..s/d …………………………..
Nilai dari Instansi : …………………………………………………………………....(a)
Nilai Penyusunan Laporan : …………………………………………………………………....
dari Dosen Pembimbing …………………………………………………………………....(b)
Nilai Akhir : 30% (Nilai Instansi) + 45% (Nilai Laporan) + 25% (Nilai Sidang)

Bandung, ………………………20….

Penguji Pembimbing

……………………………………….. ………………………………………..

NIP…………………………………… NIP…………………………………

Catatan :

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
 Form KP - G

PERNYATAAN
PESERTA KERJA PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ...............................................................................................
2. Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................................
3. Alamat Rumah : ...............................................................................................
..................................................Telp ....................................
4. Waktu Pelaksanaan : ...............................................................................................
5. Nama Tempat KP : ...............................................................................................
6. Alamat Tempat KP : ...............................................................................................
..................................................Telp ....................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa selama melaksanakan Kerja
Praktek :
1. Akan tekun, rajin, giat, jujur, dan patuh pada pembimbing instansi tempat kerja praktek
2. Bersedia mengikuti kegiatan kerja praktektk sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan di
instansi tempat kerja praktek dan bersedia mengikuti peraturan-peraturan yang ada
3. Bersedia untuk :
a. Membuat laporan akhir kerja praktek yang akan diserahkan kepada instansi tempat kerja
praktek sesuai dengan waktu yang ditentukan;
b. Menganggap gagal pelaksanaan Kerja Praktek apabila tidak hadir pada waktu 3 (tiga)
kali tanpa ada pemberitahuan.
Surat pernyataan ini saya buat penuh dengan kesadaran dan jika melanggar pernyataan ini bersedia
untuk tidak dinyatakan lulus dalam kerja praktek ini.

Bandung , ..........................................
Pembimbing KP Jurusan Arsitektur Yang membuat pernyataan

( ......................................................) ( ....................................................)
 Form KP - H

PERNYATAAN
KEASLIAN KARYA KERJA PRAKTEK

Dengan ini saya,

Nama :
NIM :

Adalah mahasiswa Jurusan Arsitektur Institut Teknologi Nasional – Bandung yang melakukan
kerja praktek dengan tempat Kerja Praktek di instansi :
................................................................................................................................................................

menyatakaan dengan sungguh-sungguh dan benar bahwa dalam mengerjakan kerja praktek dengan
judul di atas saya :
1. tidak menggunakan ide orang lain tanpa mampu mengembangkan dan
mempertanggungjawabkan
2. tidak melakukan plagiat terhadap naskah karya orang lain
3. tidak menggunakan karya orang lain tanpa menyebutkan sumber asli atau tanpa ijin
pemilik karya
4. tidak melakukan pemanipulasian dan pemalsuan data
5. mengerjakan sendiri karya ini dan mampu bertanggung jawab atas karya ini

Jikalau di kemudian hari ada tuntutan dari pihak lain atas karya saya, dan telah melalui pembuktian
yang dapat dipertanggung-jawabkan, ternyata memang ditemukan bukti bahwa saya telah
melanggar pernyataan di atas, maka saya siap untuk dikenai sanksi apapun termasuk pembatalan
nilai kerja praktek saya oleh Institut Teknologi Nasional.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung , ..........................................
Yang menyatakan,

( ......................................................)
 KARTU BIMBINGAN KERJA PRAKTEK
1. Nama : ..................................................................................................
2. NIM : ..................................................................................................
3. Waktu pelaksanaan : ..................................................................................................
4. Nama Tempat KP : ..................................................................................................
5. Alamat tempat KP : ..................................................................................................
.................................................... Telp........................................

PARAF
TANGGAL CATATAN KEGIATAN
PEMBIMBING