SURAT PERNYATAAN

TIDAK BEKERJA /DALAM STATUS IKATAN DINAS DAN

TIDAK SEDANG MEMPEROLEH BEASISWA
DARI BADAN/LEMBAGA /INSTANSI/YAYASAN LAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
NIM :
FAKULTAS :
JURUSAN :
dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak bekerja/dalam status Ikatan Dinas dan tidak sedang memperoleh

beasiswa
dari Badan/Lembaga/Instansi/Yayasan lain.
2. Bersedia menerima segala sesuatu akibat yang timbul bila pernyataan saya ini
tidak benar.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya.

Medan, 2023
Yang membuat pernyataan
MATERAI
10.000

(……………………………. )
 SURAT PERMOHONAN BEASISWA BANK INDONESIA

Hal : Permohonan Beasiswa Bank Indonesia

Tahun 2023
Yth : Bapak Rektor UIN Sumatera Utara
U/p Dekan Fakultas ………
Medan
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIM :
Jalur Masuk Universitas :
Fakultas :
Jenjang Studi :
IP : Sem. I : Sem. II :
Sem III : Sem. IV :
Sem V : Sem. VI. :
IPK :
Alamat :
No. Telp./HP. :
Nama Orang Tua :
- Ayah :
- Ibu :
Jumlah Tanggungan orang Tua :
Penghasilan orang tua/bulan :
Alamat Orang Tua :
No. Rekening :

Dengan ini bermohon kepada Bapak untuk dapat diterima memperoleh

Beasiswa Bank Indonesia Tahun 2023.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan sebagai
berikut:

1. Surat permohonan Beasiswa Bank Indonesia

2. Surat Keterangan kurang mampu secara ekonomi dari Kepala Desa/Lurah
yang sah.
3. Fotocopy KHS dari semester 1 s/d terakhir dilegalisir
4. Fotocopy Akte kelahiran.
5. Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa
6. Surat keterangan tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
dan masih aktif kuliah yang dinyatakan secara tertulis oleh pimpinan
fakultas yang bersangkutan
7. Melampirkan fotocopy KTM dan Kwitansi SPP;
8. Pasfoto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 lembar;
9. Membuat Curriculum Vitae.
10. Fotocopy Piagam kegiatan bersifat kemasyarakatan dan di buktikan
dengan surat keterangan.
11. Mengisi Formulir Bank Indonesia terlampir.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak
diucapkan terima kasih.
Wassalam
Medan, Maret 2023
Pemohon

……………………….
 CURRICULUM VITAE TAHUN 2023
NAMA : Pasphoto
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : 3x4
Warna
UMUR :
JALUR MASUK UNIVERSITAS : SNMPTN/SBMPTN/SPAN-PTKIN/UM-
PTKIN
NIM :
SKS YANG DITEMPUH :
IPK :
JENIS KELAMIN : L/P
FAKULTAS/JURUSAN/SEMESTER :
ALAMAT FAKULTAS/UNIVERSITAS : Jl. W. Iskandar Pasar V Medan Estate
NO. TELP. FAKULTAS/ UNIVERSITAS : 061-6615683
ALAMAT RUMAH :
NO. TELP. RUMAH/ HP :
ALAMAT EMAIL :
NO. TELPON LAIN
YANG DAPAT DIHUBUNGI :
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
- SD /MI :
- SMP/MTs :
- SLTA/MA :
NAMA ORANG TUA
AYAH :
PEKERJAAN :
PENGHASILAN AYAH /BULAN :
IBU :
PEKERJAAN :
PENGHASILAN IBU/BULAN :
MEDAN, Maret 2023
*Coret yang tidak perlu

---------------------------