PEMERINTAH KOTA MEDAN

DINAS SOSIAL
Jl. Pinang Baris / Jl. T.B. Simatupang (Belakang Terminal) No. 114 B Medan

PENGUMUMAN
Sehubungan dengan Peraturan Wali Kota Medan Nomor 64 Tahun 2023
tentang Bantuan Pendidikan dan Beasiswa Bagi Mahasiswa di Kota Medan

Maka dengan ini kami beritahukan syarat dan ketentuan untuk permohonan
dan pengajuan Bantuan biaya Pendidikan bagi Mahasiswa/i yang berasal dari
Keluarga Kurang Mampu :

A. KRITERIA UMUM PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN :

1. PENDUDUK KOTA MEDAN YANG DIBUKTIKAN DENGAN KARTU

KELUARGA (KK) DAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);

2. TERDAFTAR PADA DATA TERPADU KESEJAHTERAAN SOSIAL

(DTKS) KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA /
TERDAFTAR DI DATA HASIL MUSYAWARAH KELURAHAN DAN
PRELIST;

3. TIDAK SEBAGAI PENERIMA BEASISWA BAIK DARI UNIVERSITAS

MAUPUN DARI LEMBAGA LAINNYA SERTA PROGRAM KARTU
INDONESIA PINTAR (KIP) KULIAH;

4. MAHASISWA TERDAFTAR PADA PERGURUAN TINGGI MAUPUN

SWASTA YANG TERAKREDITASI;

5. TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN),

TNI,POLRI, PEGAWAI BUMN, BUMD DAN PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA, BAIK PEMOHON, ORANG TUA DAN WALI.

B. KRITERIA KHUSUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN :

1. SEDANG MENGIKUTI KULIAH PERGURUAN TINGGI NEGERI

MAUPUN SWASTA YANG TERAKREDITASI DIBUKTIKAN DENGAN
SURAT AKTIF KULIAH DARI FAKULTAS;

2. MAHASISWA TERDAFTAR PADA JENJANG DIPLOMA III, IV DAN

STRATA I;

3. MAHASISWA DENGAN INDEKS PRESTASI AKADEMIK IPK MINIMAL

3,0 UNTUK PERGURUAN TINGGI NEGERI DAN IPK MINIMAL 3,25
PADA PERGURUAN TINGGI SWASTA;

4. MASA PERKULIAHAN TIDAK LEBIH DARI 8 (DELAPAN) SEMESTER

UNTUK JENJANG STRATA I DAN - VI SEMESTER UNTUK JENJANG
DIPLOMA III;
C. SYARAT PENDAFTARAN CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA
PENDIDIKAN :

1. SURAT PERMOHONAN DITUJUKAN KEPADA BAPAK WALI KOTA

MEDAN Cq. KEPALA DINAS SOSIAL KOTA MEDAN;

2. BIODATA PRIBADI;

3. PAS FOTO UKURAN 3X4 BERWARNA BERLATAR BELAKANG

MERAH;

4. FOTO COPY KARTU KELUARGA;

5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK;

6. FOTO COPY KARTU MAHASISWA YANG MASIH AKTIF DAN

BERLAKU;

7. SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH DARI FAKULTAS;

8. PRINT OUT DTKS DARI DINAS SOSIAL KOTA MEDAN ATAU SURAT
KETERANGAN TERDAFTAR PADA DATA HASIL MUSYAWARAH
KELURAHAN (PRELIST);

9. SURAT PERNYATAAN YANG BERSANGKUTAN TIDAK SEDANG

MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN DARI
SUMBER LAIN, TERMASUK TIDAK MENERIMA PROGRAM KIP
KULIAH BERMATERAI CUKUP;

10. SURAT PERNYATAAN YANG BERSANGKUTAN, ORANGTUA/WALI

TIDAK BERSTATUS APARATUR SIPIL NEGARA, TNI,POLRI, BUMN
DAN BUMD SERTA TIDAK PEGWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA, BERMATERAI CUKUP;

11. FOTO COPY TRANSKRIP NILAI TERAKHIR YANG DILEGALISIR OLEH

PTN/PTS PADA SAAT PENDAFTARAN;

12. TAGIHAN UANG KULIAH/SEBUTAN LAIN YANG DIPERSAMAKAN

ATAU BUKTI PEMBAYARAN UANG KULIAH TERAKHIR;

13. FOTO COPI REKENING BANK YANG AKTIF

14. SELURUH BERKAS PEMOHON MASING-MASING RANGKAP 2 (ASLI

DAN FOTO COPY) DAN MEMASUKKAN KEDALAM MAP WARNA
MERAH
 JADWAL PENGAJUAN PERMOHONAN

PENDAFTARAN PENGAJUAN BERKAS PERMOHONAN DIMULAI

HARI : SENIN
TANGGAL : 03 APRIL 2023
PUKUL : SESUAI DENGAN JAM KERJA
 Medan

Kepada Yth
Bapak Wali Kota Medan
Perihal : Permohonan Bantuan Cq. Bapak Kepala Dinas Sosial Kota Medan
Biaya Pendidikan Kuliah
di-
Medan

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kuliah pada PTN/PTS :
Program Studi :
Semester :
IPK :
Kewarganegaraan :
No HP/Wa :
Email :

Dengan ini menyatakan dan mengajukan permohonan kepada Bapak Wali

Kota Medan, agar saya bisa mendapat Bantuan Biaya Pendidikan Kuliah pada
Perguruan Tinggi yang saya tempati.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :
a) Permohonan
b) Biodata Pribadi
c) Pas Foto Ukuran 3 x 4 Warna latar belakang merah
d) Fotocopy KTP Elektronik Kota Medan yang masih Berlaku
e) Fotocopy Kartu Keluarga Kota Medan
f) Fotocopy Kartu Mahasiswa Aktif yang masih berlaku
g) Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas
h) Prin Out DTKS dari Dinas Sosial Kota Medan atau Surat Keterangan
terdaftara pada Data Hasil Musyawarah Kelurahan atau usulan prelis
i) Surat Penyataan tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan
Pendidikan dari sumber lain termasuk tidak menerima program KIP
Kuliah bermaterai cukup
j) Surat pernyataan yang bersangkutan, orang tua atau wali tidak
berstatus aparatur sipil negera,TNI,Polri, BUMN dan BUMD, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja dengan bermaterai cukup
 k) Fotocopy Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir oleh PTN/PTS pada
saat pendaftaran
l) Tagihan Uang Kuliah atausebutan yang lain yang dipersamakan atau
bukti pembayaran uang kuliah terakhir
m) Fotocopy Buku Tabungan yang aktif

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya dalam

keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun dengan kesanggupan
mempertanggungjawabkan kebenarannya sesuai peraturan danketentuan
yang berlaku.

Pemohon

(___________________________________)
 BIODATA MAHASISWA/I

Foto

3x4
Warna

1. Keterangan Mahasiswa
Nama :
NIM :
Tempat.Tgl Lahir :
Alamat Domisli Tempat Tinggal :
Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan :
Alamat Perguruan Tinggi
No.Hp/Wa :
Email :
Nilai IPK Terakhir :

2. Keterangan Orang Tua/Wali

Nama Ayah :
Pekerjaan :
Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp/Wa :

Medan

(_______________________________)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BEASISWA
BANTUAN KEUANGAN DARI SUMBER LAIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl.Lahir :
NIM :
IPK Terakhir :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Agama :
Jurusan/Fakultas :
Semester Berjalan :
Perguruan Tinggi :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bawah saya tidak sedang

menerima bantuan beasiswa dari sumber/Lembaga/Instansi/Yayasan
manapun, termasuk program KIP-Kuliah

Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh

kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.
Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa dan menerima sansi apabila di
kemudian hari saya terbukti menerima beasiswa dari sumber
lainya/lembaga/instansi/yayasan lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Medan
Yang membuat pernyataan

Materai@ 10.000

(___________________________________)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tgl Lahir :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor Hp/Wa :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya dan orangtua/wali saat ini tidak
berstatus sebagai Apartur Sipil Negara (ASN),TNI,POLRI, BUMN,BUMD dan
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima sanksi dan bertanggung jawab sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi untuk mendapat bantuan beasiswa dari Wali Kota
Medan Tahun Anggaran 2023
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Medan
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(___________________________________)
Demikian Pengumuman ini, saya sampaikan atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

KEPALA DINAS SOSIAL

KOTA MEDAN

dto

KHOIRUDDIN, S.Sos.,S.E.,M.M
PEBINA UTAMA MUDA
NIP. 19701117 199007 1 001