SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Bandung, Juli 2019

Kepada Yth :
Ketua STMIK LPKIA
Dr. Bertha Musty, M.M.
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya informasi mengenai beasiswa PPA yang diinformasikan oleh dosen wali
kelas, saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama :
Kelas :
NRP :
Prodi :

Dengan ini bermaksud mengajukan surat permohonan beasiswa untuk jenjang S1 STMIK LPKIA.
Sebagai kelengkapan surat permohonan, saya lampirkan berkas pendukung untuk dijadikan
pertimbangan. Besar harapan saya untuk dapat menerima beasiswa ini.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(________________________)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
NPM / NRP :
Program Studi :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima atau sedang dalam
proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.

Dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian beasiswa dari sponsor
manapun di masa yang akan datang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk persyaratan permohonan Beasiswa
________________________________ tahun 2019.

Bandung,

Pemohon, Mengetahui,
Ka. Bid. Kemahasiswaan

(____________________) ( )
NRP: NIP: