Jl. Prof. drg. Surya Sumantri, M.P.H. No.

65,
Bandung - 40164, Jawa Barat, Indonesia
Email: admission@maranatha.edu

SP/ADM/DPBA/UKM/2024

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, ________, Tanggal _____ Bulan _________ Tahun _________, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama Orang tua/wali : _____________________________
Nomor KTP : _____________________________
Alamat : _____________________________
Dalam hal ini bertindak sebagai orang tua/wali dari anak yang disebut dibawah ini:
Nama : CHELSEA OLIVIA SUSANTO
Nomor Peserta : 24000002861
Dengan ini menyatakan selaku orang tua/wali dari anak/wali saya yang mengambil Program Studi:
Pilihan 1 : PROGRAM STUDI S1 PSIKOLOGI
1. Telah mengetahui biaya pendidikan mahasiswa yang berlaku di Universitas Kristen Maranatha, yaitu:
Uang Pangkal, Biaya Pengembangan dan Daftar Ulang (dari semester 2 dst), Biaya SKS/Blok, Biaya
Praktikum/Studio, Biaya Asuransi (Pelayanan Kesehatan Mahasiswa setiap semester), dan Biaya
Pengenalan Kampus;
2. Tidak akan dan tidak dapat menarik kembali ataupun mengalihkan ke pihak lain, biaya pendidikan yang
sudah dibayarkan ke pihak Universitas Kristen Maranatha, kecuali jika yang bersangkutan diterima di
Perguruan Tinggi Negeri melalui jalur Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi (SNBP) atau Seleksi
Nasional Berdasarkan Tes (SNBT) dan bukan Jalur Mandiri, pada Universitas Padjajaran (UNPAD),
Universitas Indonesia (UI), Institut Teknologi Bandung (ITB), Universitas Gajah Mada (UGM), Institut
Pertanian Bogor (IPB) dan Universitas Airlangga (UNAIR), serta melakukan konfirmasi pengembalian
dana maksimal 7 (tujuh) hari setelah dinyatakan lolos seleksi di PTN tersebut dan melengkapi
persyaratan pengembalian dana sesuai dengan ketentuan dan prosedur pengembalian dana yaitu:
- Mengisi form pengunduran diri yang dapat diunduh di bit.ly/FormPengunduranDiriMaranatha
- Melampirkan tanda bukti diterima di SNBP/SNBT (bukan jalur mandiri)
- Kartu Peserta SNBP/SNBT (bukan jalur mandiri)
- Bukti Pembayaran kewajiban keuangan ke UK. Maranatha (asli).
- Cover depan buku tabungan (untuk pengembalian dana)
- Bukti pembayaran daftar ulang di PTN (menyusul)
3. Pengembalian dana seperti tercantum dalam butir ke-2 diatas, bersedia dikenakan biaya administrasi
sesuai aturan yang ditetapkan oleh UK. Maranatha sebesar Rp.27.590.000,- (dua puluh tujuh juta
lima ratus sembilan puluh ribu rupiah) untuk Fakultas Kedokteran (FK) dan Fakultas Kedokteran Gigi
(FKG), serta Rp.7.590.000,- (tujuh juta lima ratus sembilan puluh ribu rupiah) untuk program studi
lainnya diluar Fakultas Kedokteran (FK) dan Fakultas Kedokteran Gigi (FKG);
4. Apabila di semester pertama anak/wali saya tidak hadir dan tanpa kabar sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut
dalam pertemuan tatap muka pada awal perkuliahan pada seluruh mata kuliah yang seharusnya ditempuh,
maka anak/wali saya bersedia mengundurkan diri dari Universitas Kristen Maranatha dan biaya yang
sudah dibayarkan tidak akan ditarik kembali.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun
rohani dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun juga.
_____________, _____________20____
Mengetahui, Yang menyatakan,

Materai
Rp 10.000

________________________ ________________________
Calon Mahasiswa/i Orang tua/wali calon mahasiswa/i