PIMPINAN PU SAT/LAJNAH TANFID ZIY AH

SYARIKAT ISLAM
Jl. Taman Amir HamzahNo. 2 Jakarta 10320
email: syarikatislam@si.or.id I simatraman@gmail.com

Nomor : }TTllnt/LTSUXI/2|z2 6 Jumadil Awal1444 H / 30 November 2022

Lampiran : 3 (tiga)Helai
Perihal : Pengajuan Beasiswa

Kepada yang Terhormat,

Para Kepala Sekolah Syarikat Islam dan Afiliasi
untukieniang PAUD, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA (sederaiat)
di
Tempat

Ass alamu' alaikum Warahmatullahi Wab arakaatuh

Salam ta'zhim teriring do'a semogakita senantiasa berada dalam lindungan dan bimbingan Allah
Subhanahu Wata'ala, shalawat dan salam kiranya tetap tercurahkan kepada pemimpin kita Nabi
Muhammad Shallallahu' Aalaihi Was allam. Aamiin.

Menindak lanjuti kerjasama antara Syarikat Islam dengan Baznas, maka dengan ini kami
Pimpinan PusaVlajnah Tanfrdziyah Syarikat Islam memberitahukan kepada kaum Syarikat
Islam yang mempunyai siswa-siswi atau anak yang berprestasi dalam sekolah PAUD, SD/MI,
SMP/MTS, SMA/MA [sederajat), bisa mengajukan beasiswa yang di berikan oleh Badan
Amil Zakat Nasional (BAZNAS) melalui Pimpinan Pusat Syarikat Islam, untuk dapat
mengajukan Beasiswa dengan ketentuan sebagaimana terlampir dalam surat ini.

Demikian hal ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

BILLAAHI FII SABIILILHAQ.

Wass alaamu' alailatm Warahmatullaahi Wab arakqatuh

PIMPINAN PUSAT/LAJNAH TANFIDZIYAH

SYARIKAT ISLAM

Prof. Taufiq Makarao, SH., MH

Ketua
ffi W9 Agustian
Wakil Sekretaris Jenderal

o Ketua Dewan Pusat Svarikat Islam:

o Presiden LTSI;
a Arsip.
SYARAT DAN KETENTUAN
PROGRAM BEASISWA
UNTUK JENJANG PAUD, SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA/SEDERAJAT

1. Penerima manfaat beasiswa adalah siswa yang berasal dari Sekolah Syarikat Islam
(Yayasan Cokroaminoto), Sekolah Afiliasi Syarikat Islam dan atau siswa tersebut
berasal dari keluarga baíat Syarikat Islam yang berasal dari sekolah lain dengan
dibuktikan kartu anggota Syarikat Islam.
2. Mendapat rekomendasi dari sekolah asal secara kolektif atau sendiri-sendiri bagi
yang berasal dari sekolah lain.
3. Penilaian siswa untuk pengajuan penerima beasiswa ditentukan oleh sekolah
masing-masing berdasarkan prestasi akademik dan kondisi sosial ekonomi.
4. Surat rekomendasi ditujukan kepada Pimpinan Pusat/Lajnah Tanfidziyah Syarikat
Islam Bidang Pendidikan dengan melampirkan formulir pendaftaran beasiswa
melalui surel beasiswasyarikatislam@gmail.com.
5. Pendaftaran penerima manfaat beasiswa selambat-lambatnya tanggal 30 Desember
2022
6. Penentuan akhir penerima manfaat beasiswa oleh Badan Amil Zakat Nasional.
7. Keterangan lebih lanjut dapat menghubungi;
Agustian 081286041960
Hana 087880126108
 FORMULIR BEASISWA
JENJANG PAUD, SD/MI, SMP/Mts, SMA/MA (Sederajat)

Data Siswa

Nama Lengkap : __________________________________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________________________________

Tempat, tanggal lahir : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Kota / Kabupaten : ______________________ Provinsi : __________________________

No Telepon : __________________________________________________________

Status tempat tinggal : Sewa Kost Ikut saudara Orangtua

Agama : __________________________________________________________

Data Studi

Satuan Pendidikan : Paud SD/MI SMP/Mts SMA/MA

Nama Sekolah : __________________________________________________________

Alamat Sekolah : __________________________________________________________

Kota / Kabupaten : ________________________ Provinsi: _________________________

Kelas : __________________________________________________________

Tahun masuk : __________________________________________________________

Nilai rata-rata terakhir : __________________________________________________________

Data Orangtua

Nama ayah : __________________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________________

Penghasilan/bulan : __________________________________________________________

Nama ibu : __________________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________________

Penghasilan/bulan : __________________________________________________________

Alamat : __________________________________________________________

Kota / Kabupaten : __________________________ Provinsi : ______________________

Status tempat tinggal : Milik sendiri Sewa Lain-lain ___________________

Telepon : __________________________________________________________