Demak, 17 April 2023

Kepada :

Peserta Didik Kelas X-XI MAN Demak

Tahun Pelajaran 2022-2023

Assalamualaikum Wr.Wb.

Diberitahukan dengan hormat sehubungan dengan dilaksanakannya kegiatan “Pemilihan Inisiator

Muda Moderasi Beragama Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun 2023”

Menghimbau kepada seluruh kelas X-XI Madrasah Aliyah Negeri Demak untuk mengirimkan
perwakilan kelas masing-masing, guna mengikuti seleksi kegiatan “Pemilihan Inisiator Muda
Moderasi Beragama Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun 2023”, dengan ketentuan
sebagai berikut:

Syarat Dan Ketentuan Pendaftaran:

1. Masing-Masing kelas mengirim 2 perwakilan terdiri dari 1 putra dan 1 putri.
2. Menyiapkan sebuah tema tentang Moderasi Beragama (isikan di dalam curiculume vitae)
3. Membuat Narasi cerita pengalaman nyata interaksi dengan orang lain yang berbeda agama
(non muslim). (isikan di dalam curiculume vitae)
4. Mengisi Curiculume Vitae (terlampir)
5. Curiculume Vitae bisa di kirim ke bu Marliya Solihah melalui WA 085 643 884 883 paling
lambat Jum’at 28 April 2023

Tes Seleksi :
1. Sabtu, 29 April 2023 di Aula Madrasah Aliyah Negeri Demak.

Demikian pengumuman ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Wakil Kepala Madrasah

Bidang Kesiswaan

Ahmad Soleh, S.Pd

NIP 197803182007011020
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENDAFTAR INISIATOR MUDA MODERASI
BERAGAMA TAHUN 2023

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tgl. Lahir :
4. Kelas :
5. Agama :
6. Alamat :
7. No. Telepon/WA :
8. Email :
9. Riwayat Pendidikan :

No Jenjang Pendidikan Tahun Lulus

1 SD / MI ................................................

2 SMP/ MTs .........................................

10. Pengalaman Organisasi di Madrasah/ di Luar Madrasah :

Organisasi di Madrasah

No Nama Organisasi Jabatan Periode

Organisasi di Luar Madrasah

 No Nama Organisasi Jabatan Periode

11. Prestasi yang pernah di raih:

No Nama Kejuaraan Peringkat Tahun

12. Judul Tema tentang Moderasi Beragama :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

13. Narasi / Cerita Pengalaman Nyata Interaksi dengan Orang Lain Beda Agama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Pendaftaran Pemilihan Inisiator Muda Moderasi Beragama Tahun 2023

Demak, April 2023

…………………………………