PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 3 LUMAJANG
Jl. Jend. Panjaitan No. 79 Telp./Fax. 0334 – 881057 Lumajang 67312
Website://www.sman3lumajang.sch.id email : info.sman3lumajang@gmail.com

DI ISI OLEH SISWA

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 3 LUMAJANG TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................

2. Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Agama : ..............................................................
5. NISN : .............................................................
6. Diterima di Kelas : ..............................................................
7. Nama Orang Tua : ..............................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ..............................................................................................
9. Agama Orang Tua : ..............................................................................................
10. Nama Wali : ..............................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ..............................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..............................................................................................
13. Alamat Orang tua / Wali : ..............................................................................................

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA

Bahwa saya selama menjadi peserta didik di SMA NEGERI 3 LUMAJANG :

1. Telah mengikuti sosialisasi penilaian NON AKADEMIK di SMA Negeri 3 Lumajang

2. Sanggup melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang saya anut.
3. Sanggup belajar dengan tekun, penuh semangat untuk mengejar prestasi terbaik
4. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
5. Sanggup mentaati dan mematuhi tata tertib sekolah serta tidak akan menikah selama mengikuti
pendidikan di SMAN 3 Lumajang.
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
7. Sanggup mengikuti tes urine sebagai peserta didik SMAN 3 Lumajang tanpa alasan apapun
8. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, sesuai dengan peraturan sekolah di dalam buku pedoman non akademik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab dan
tanpa adanya pemaksaan, serta diketahui oleh orang tua kandung/ wali saya.

Lumajang., …….......………………...
Mengetahui orang tua / wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

____________________________ __________________________
( di isi leh orang tua siswa ) ( di isi oleh siswa ybs )