KOP INSTANSI

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ……… tanggal ……. bulan ………. tahun 2019, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

NAMA : ...................................
ALAMAT : ...................................
JABATAN : ...................................
NO TELP : ...................................
NO KTP : ...................................

Bahwa atas nama calon pelanggan sesuai pada permohonan sebagai berikut :

NAMA PELANGGAN : ...................................

ALAMAT : ...................................
ID. PEL / NOREG / AGENDA : ...................................

Dengan ini kami selaku PENANGGUNG JAWAB sesuai identitas calon pelanggan
tersebut diatas menyatakan dengan sebenarnya mengajukan permohonan
Penyambungan Baru Tarif Layanan Khusus LI 147.000 kVA dengan system
pembayaran Biaya Penyambungan secara tunai / angsuran (selama …… bulan)
dengan ketentuan :
a. Harga per kWh adalah Tarif Reguler Industri + Rp.30,-
b. Energi minimal (Emin) 110 JN
c. Pembayaran Minimal apabila wbp tidak terpakai adalah =
EMIN x kVA X Rp/kWH LWBP
Sehubungan dengan penjelasan PLN, kami telah memahami bahwa :
1. Dalam hal konsumen memerlukan pengaturan pemanfaatan bangunan,
dimungkinkan melayani lebih dari 1 (satu) IDPEL dalam 1 (satu)
persil/lahan/bangunan dengan persyaratan peruntukan listriknya
berbeda
2. Instalasi antara 1 (satu) IDPEL dengan IDPEL lainnya harus terpisah dan
tidak dapat saling pasok
3. Dalam hal salah satu IDPEL yang dimaksud pada point 1 & 2 mengalami
pemutusan sementara/bongkar rampung karena menunggak
pembayaran tagihan listrik atau Penertiban Pemakaian Tenaga Listrik
(P2TL) atau saling pasok satu IDPEL dengan yang lain, maka IDPEL
lainnya harus dalam keadaan diputus sementara

Bersama ini pula di bawah ini menjadi tanggung jawan dari pemilik
asal/peanggung jawab :
 KOP INSTANSI
1. Bersedia dan sanggup membayar rekening rutin setiap bulan sampai
batas waktu jatuh tempo tgl 20 setiap bulan.
2. Bersedia bila Menunggak rekening / lewat jatuh tempo dilakukan
PEMUTUSAN tanpa pemberitahuan.
3. Bersedia bila Menunggak tiga bulan dilakukan BONGKAR RAMPUNG
dan diberhentikan dari pelanggan PLN, selanjutnya bila aliran listrik
ingin nyala kembali pelanggan harus melunasi rekening tunggakan
dan pembayaran BP awal.
4. Bersedia melunasi cicilan BP (jika system angsuran) jika sewaktu-
waktu mengajukan berhenti berlangganan.

Atas perhatiannya disampaikan terima kasih .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar dan
tanpa tekanan dari pihak manapun.

Lumajang , ……………………………

Meterai 6.000

( )