SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Nomor KTP : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
__________________________________________________
Nomor telepon/ HP : __________________________________________________
Bertindak sebagai : PEMILIK

Dari Pelanggan PT PLN (Persero) sebagai berikut:

ID Pelanggan : ………………………………
Nama Pelanggan : ………………………………
Tarif/ Daya : ………………………………
Alamat : ………………………………

Sesuai dengan Invoice/Pemberitahuan informasi rekening listrik dari PLN, dengan ini saya
menyatakan :
1. Bersedia melunasi tagihan rekening listrik setiap bulannya sebelum tanggal 20.

2. Apabila sampai dengan tanggal batas waktu saya belum membayar tagihan rekening listrik
tersebut diatas atau melakukan pembayaran melewati jatuh tempo , maka saya bersediaaliran
listrik dibongkar oleh pihak PLN dan bersedia diganti menjadi listrik prabayar(token) .

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

, 2020

Materei Rp 6.000,-
Catatan :
- Dilampirkan Fotokopi KTP Penandatangan
( ................................................)

‘
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PEMOHON

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

No.Telp./ Hp :

PELANGGAN

Nama Rekening :

Alamat :

Tarif / Daya :

No. Kontrak :

No. Gardu – Tiang :

Menyatakan bersedia untuk ganti KWH meter Prepaid ( Prabayar ). Sesuai Program dari PLN, karena
bisa mengatur sendiri pembayaran, juga tanpa adanya biaya beban.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya dan terima kasih.

………………, 2019

Yang menyatakan

(……………………………)