KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SESUAIKAN DENGAN KTP
Jabatan : Kepala TK / Pengelola PAUD (PILIH SALAH SATU)
Bertindak untuk dan atas nama : (di isi nama lembaga)
Alamat : Blok/Dusun .......................... RT/RW ............................
Desa/Kel .......................... (Sesuai KTP kepala lembaga)
Kecamatan ................................... Kabupaten Cirebon
Nomor KTP : sesuaikan dengan yg tertera pada KTP
No. HP : Harus diisi
E-Mail : .......................

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :

1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Kecamatan, 12 Nopember 2020

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai
6000

isi nama kepala sesuai KTP