SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Kode Pegawai :
Jabatan :
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku SDM PKH Kecamatan …………………………..,
Kabupaten/ Kota ………………………….., Provinsi ………………………….. saat ini tidak berkedudukan
sebagai ASN (CPNS/ PNS/ PPPK) di pusat maupun Daerah, tidak terlibat dalam politik prakis
seperti Kepala Desa, dan/ atau Panwascam/ PPK/ PPS, dan tidak mendaftarkan diri sebagai
calon legislative daerah dan/ atau pusat dalam rangka pemilihan umum tahun 2024, apabila di
kemudian hari, terdapat temuan dari audit internal dan/atau eksternal Kementerian Sosial yang
berakibat pada kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Adapun dokumen yang dikirim melalui elektronik adalah sama dan sesuai dengan
dokumen aslinya.
Demikian surat pernytaan ini dibuat dengan sebenarnya.

Putussibau, ……..Mei 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

Nama Lengkap
KP.