………………, 2023

Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pendaftaran PPPK Yth. Bupati Banjar
Pemerintah Kabupaten Banjar di-
Tahun 2023 Martapura

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jabatan yang dilamar : ...............................................................................................
Kualifikasi pendidikan : ...............................................................................................
Alamat sesuai KTP : ...............................................................................................
...............................................................................................
Nomor HP aktif : ...............................................................................................
Alamat email aktif : ...............................................................................................

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Banjar agar dapat
dipertimbangkan untuk menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Banjar Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:

1. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan
Kependudukan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
2. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang telah ditandatangani dengan tinta hitam
oleh yang bersangkutan di atas materai Rp 10.000,-;
3. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku yang
diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Scan hasil pengisian Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah diisi dan diunduh
dari pengisian DRH pada laman SSCASN yang digabung menjadi 1 file pdf dan
telah ditandatangani dengan tinta hitam oleh pelamar serta bermaterai Rp
10.000,-;
5. Scan Bukti Pengalaman Kerja asli digunakan untuk mendaftar PPPK Tenaga
Kesehatan Pemerintah Kabuapaten Banjar Tahun 2023;
6. Scan asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Scan asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter
dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

8. Scan asli ljazah Pendidikan yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
(Khusus bagi tenaga kesehatan yang mensyaratkan STR maka scan Ijazah dan
STR nya digabungkan dalam 1 (satu) file PDF)
9. Scan asli Transkrip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar jabatan;
10. Surat lamaran yang diketik menggunakan komputer dan ditujukan kepada
Bupati Banjar di Martapura, dibubuhi materai Rp10.000,- dan ditandatangani
dengan pena bertinta hitam;

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

meterai Rp. Ttd *)

10.000

( Nama Lengkap )