............., …………….………..

2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Sumbawa Barat
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Pegawai Pemerintah dengan Taliwang
Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumbawa Barat
Tahun 2023

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Sumbawa Barat Tahun 2023.

Sebagai bahan pertimbangan Bupati, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
2. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
3. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
4. Surat Keterangan Bebas Narkoba;
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani;
6. Surat Keterangan Sehat Rohani;
7. Ijazah Asli;
8. Transkrip Nilai Asli;
9. Pas Foto terbaru (4 x 6) dengan latar belakang merah.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bupati dapat mengabulkannya.

Pemohon,

Materai TTD
Rp.10.000

(Nama)