Kota Bima, 2 Januari 2023

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Pegawai Pemerintah dengan Raba Bima
Perjanjian Kerja (PPPK) Kota
Bima Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Aritmetika Poliningsih, SE
Tempat/Tanggal Lahir : Bima/6 Maret 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Ekonomi
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Arsiparis
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Pemuda RT 09 RW 05 Kel. Rite Kec Raba
Nomor Telepon/HP : 081338418212

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota, kiranya saya

dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
di Lingkungan Pemerintah Kota Bima Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen

asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
2. Surat Lamaran;
3. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
5. Ijazah asli;
6. Transkrip Nilai asli;
7. Pas Foto terbaru dengan latar belakang merah;
8. Sertitifikat kompetensi sebagai penambahan nilai (bagi yang memiliki)

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bapak Walikota dapat mengabulkannya.

Pemohon,

Materai
Rp 10.000

(Aritmetika Poliningsih,SE)
Lampiran II.b

FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK FORMASI PPPK UNTUK PENYANDANG DISABILITAS

(diketik komputer)

Kota Bima, ………………….. 2022

Nomor : Lepas Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Walikota Bima
Perihal : Permohonan diangkat menjadi di-
Pegawai Pemerintah dengan Raba Bima
Perjanjian Kerja (PPPK) Kota
Bima Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Walikota

Lingkungan Pemerintah Kota, kiranya saya dapat diangkat menjadi
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Kota Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan

dokumen sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik;
2. Pas Foto (4 x 6) dengan latar belakang merah;
3. Ijazah;
4. Transkrip Nilai;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Surat Pernyataan 5 (lima) point;
7. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah;
8. Surat Pernyataan Disabilitas
9. Surat Keterangan Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas;
10. Surat Keterangan Pengalaman Kerja;
11. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus-
menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah; **
12. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.

Demikian surat permohonan lamaran ini, besar harapan saya semoga

Bapak Walikota dapat mengabulkannya.

Pemohon,
Materai
Rp 10.000 TTD
(Nama Pelamar)