Kota, Tanggal Bulan Tahun

Kepada :
Yth. Ibu/Bapak Bupati Kota
Di Kota

Perihal : Permohonan mengikuti Seleksi

dan Pengangkatan CPNS Daerah
Kabupaten Kota Tahun 2019

Memperhatikan Pengumuman Bupati Kota Nomor : 811/4484/29 Tanggal 11

November 2019 Perihal Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kota
Tahun 2019, kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat Lengkap :
No. Hp/Telepon :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi/Jurusan :
Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti
seleksi dan untuk dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kota
Tahun 2019, untuk :
Jenis Formasi :
Nama Formasi Jabatan :
Kualifikasi Pendidikan : S1
Unit Kerja Penempatan :
Sebagai Bahan Pertimbangan, Terlampir Kami Sampaikan Berkas-Berkas
Persyaratan Sebagai Berikut :
1. Softfile scan Kartu Tanda Penduduk Asli;
2. Softfile scan pas foto terbaru berwarna ukuran 3 X 4 Cm tampak depan dengan berlatar
belakang merah posisi potret;
3. Softfile scan swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCASN 2019 dan
KTP/Surat Keterangan;
4. Softfile scan ijazah asli, sesuai kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
5. Softfile scan transkip nilai asli;
6. Softfile scan surat lamaran ditujukan Bupati Kota;
7. Softfile scan dokumen lain sesuai yang dipersyaratkan dalam ketentuan pengumuman.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan kiranya ibu bupati
berkenan mengabulkannya. Apabila kelak di kemudian hari ternyata data yang saya
sampaikan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku. Atas perhatian dan perkenan ibu saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai 10.000

(Nama Lengkap)