Cimahi, 2021

Kepada

Yth. Wali Kota Cimahi

di-
CIMAHI
Hal : Permohonan untuk diangkat menjadi Calon PPPK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Jabatan yang dilamar :
7. Lokasi Formasi :

Dengan ini mengajukan permohonan, kiranya dapat diangkat menjadi Calon

Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kota Cimahi Formasi Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat lamaran ditujukan kepada Wali Kota Cimahi;
2. Fotocopi Ijazah, Akta IV dan Transkrip Nilai mulai SD sampai dengan Pendidikan
Terakhir yang telah dilegalisir;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Surat Pernyataan;
5. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari
Kepolisian Resort atau Kepolisian Daerah;
6. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
7. Asli dan fotokopi legalisir Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi atau
Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya;
8. Fotokopi legalisir Sertifikat Pendidik khusus bagi yang memiliki dengan jabatan
guru;
9. Fotokopi legalisir Surat Tanda Registrasi (STR) khusus bagi jabatan tenaga
kesehatan;
10. Surat Keputusan Pengangkatan Tenaga Honorer dari awal sampai dengan
terakhir;
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas secara terus menerus;
12. Pas Foto ukuran 4 x 6 berlatar belakang warna merah sebanyak 9 (sembilan)
lembar;
13. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Asli telah
melakukan perekaman yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan
Sipil;
14. Asli dan fotokopi legalisir Kartu Pencari Kerja atau Kartu Kuning dari Dinas
Tenaga Kerja;

Besar harapan saya, kiranya dapat mempertimbangkan permohonan ini.

Demikian atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Nama Jelas

Catatan :
1. Lamaran ditulis tangan sendiri, tinta hitam dalam kertas folio bergaris;
2. Lamaran dibuat rangkap 3 (tiga) rangkap bermaterai Rp. 6.000,-;