PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA RENA JAYA

KECAMATAN GIRI MULYA KABUPATEN BENGKULU UTARA
Sekretariat : Jl. Raya Lintas Bengkulu Utara – Lebong, Kode pos:38655

PENGUMUMAN
NOMOR : 02/PPKD/RJ-2022
TENTANG
PENCALONAN KEPALA DESA RENA JAYA
KECAMATAN GIRI MULYA
MASA JABATAN 2022 - 2028

Dalam rangka penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Rena Jaya Masa Jabatan
2022-2028, Panitia Pemilihan Kepala Desa Rena Jaya Kecamatan Giri Mulya
Kabupaten Bengkulu Utara mengundang warga/masyarakat yang memenuhi
kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi bakal calon Kepala Desa Rena Jaya
Masa Jabatan 2022-2028, dengan ketentuan sebagai berikut:

I. JADWAL DAN TEMPAT PENDAFTARAN :

a. Jadwal Pendaftaran bakal calon Kepala Desa :
1) tanggal 11 Mei s.d 19 Mei 2022
2) pukul 09.00 s.d 16.00 WIB (jam kerja);
b. Tempat Pendaftaran bakal calon Kepala Desa :
1) Sekretariat PPKD (Kantor Desa Rena Jaya).

II. PERSYARATAN :
1. Persyaratan Umum :
a. Warga Negara Indonesia yang berusia minimal 25 (dua puluh lima) tahun
dan maksimal 60 (enam puluh) tahun pada saat mendaftar.
b. Berpendidikan minimal sekolah menengah pertama/sederajat.

2. Persyaratan Adminitrasi :
a. Surat permohonan secara tertulis untuk menjadi bakal calon Kepala
Desa kepada panitia dengan menggunakan formulir pendaftaran yang
telah disediakan (ditulis tangan).
b. Surat Pernyataan masing-masing bermaterai Rp.10.000 (sepuluh ribu
rupiah), terdiri dari:
1) pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3) pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
4) pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
5) pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali
masa jabatan;
6) pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila telah
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih;
7) pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
8) pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di Desa setempat
selama memegang jabatan jika terpilih dengan biaya ditanggung yang
bersangkutan; dan
 9) pernyataan tidak berstatus sebagai Penjabat Kepala Desa dan
Anggota BPD, dengan menyertakan surat pengunduran diri yang
bersangkutan;
c. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa:
1) tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
2) tidak pemah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang; dan
3) tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai hukum tetap.
d. Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masajabatan;
e. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit
Pemerintah;
f. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
g. Foto copy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang,
kecuali Kartu Keluarga yang sudah ditandatangani secara elektronik atau
digital;
h. Pas foto berwarna berlatar belakang merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4
(empat) lembar; dan
i. Foto copy Ijazah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan ijazah
sebelumnya yang sudah dilegalisir.
j. Surat izin cuti dari Kepala Desa (bagi calon dari unsur perangkat Desa).
k. surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (bagi calon dari
unsur PNS).
l. Daftar Riwayat Hidup

Semua berkas dimasukkan kedalam Map Plastik berlobang warna transparan

sebanyak 5 (lima) rangkap (1 Asli dan 4 Foto Copy).
Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat Panitia Pemilihan
Kepala Desa Rena Jaya Kecamatan Giri Mulya Kabupaten Bengkulu Utara.
Informasi Lebih lanjut hubungi Call Centre : 1. Khomsin Hp. 0813-6793-9305
2. Bersiyan Hp. 0853-7893-8333
3. Dadang Hp. 0852-1157-0009

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui.

Rena Jaya, 18 April 2022

Panitia Pemilihan Kepala Desa Rena Jaya
Ketua

(Bambang Prasetyo)
(Bentuk Permohonan di Tulis Tangan kertas Double Folio)

Rena Jaya, .............................2022

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
(PPKD) Rena Jaya
Di
Rena Jaya

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

A. Nama :
B. Tempat, Tanggal Lahir :
C. Jenis Kelamin :
D. Pekerjaan :
E. Agama :
F. Pendidikan Terakhir :
G. Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dicalonkan dalam pemilihan Kepala
Desa Rena Jaya

2. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

I. Surat Pernyataan masing-masing bermaterai Rp.10.000 (sepuluh ribu rupiah),
terdiri dari:
a. pemyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. pemyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c. pemyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
d. pemyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
e. pemyataan tidak pemah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
f. pernyataan bersedia tidak mengundurkan diri apabila telah ditetapkan
sebagai calon kepala desa yang berhak dipilih;
g. pernyataan tidak pernah melakukan perbuatan tercela;
h. pernyataan bersedia untuk bertempat tinggal di Desa setempat selama
memegang jabatan jika terpilih dengan biaya ditanggung yang
bersangkutaan;dan
i. Pernyataan tidak berstatus sebagai Penjabat Kepala Desa dan Anggota
BPD, dengan menyertakan surat pengunduran diri yang bersangkutan;
II. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa :
a. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
b. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
c. tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai hukum tetap.
III. Surat Keterangan dari Camat bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa
selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
IV. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit
Pemerintah.
V. Foto copy Kartu Tanda Penduduk.
VI. Foto copy Kartu Keluarga, yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang,
kecuali Kartu Keruarga yang sudah ditandatangani secara elektronik atau
digital.
VII. Pas foto berwarna berlatar belakang merah ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4
lembar.
 VIII. Foto copy Ijazah Sekolah Menengah Pertama atau sederajat dan Ijazah
sebelumnya yang sudah ditegalisir.
IX. Surat Keputusan Bupati Bengkulu Utara tentang Pemberhentian sebagai
Anggota BPD (bagi yang menjabat sebelum mendaftar).
X. Surat izin cuti dari Kepala Desa (bagi calon dari unsur perangkat Desa).
XI. surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (bagi calon dart unsur
PNS).
3. Seluruh data dan bahan yang diajukan adalah benar/sah dan apabila ada data
dan bahan tersebut tidak benar/atau palsu, maka saya bersedia bertanggung
jawab sesuai dengan hukum yang berlaku.
4. Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Nama Lengkap/sesuai KTP)

Tembusan:
1. Bupati Bengkulu Utara Cq. Panitia Pemilihan di Kabupaten.
2. Camat Giri Mulya.
3. Ketua BPD Rena Jaya.