A.

Syarat Umum
1. Warga Negara Indonesia;
2. Setia Kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;
3. Bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa dan tidak
mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa;
4. Berusia minimal 25 Tahun;
5. Berpendidikan minimal SMP/Sederajat;
6. Bukan anggota dan/atau telah mengundurkan diri dari Badan
Permusyawaratan Desa (BPD), Perangkat Desa, direksi, komisaris,
dewan pengawas dan/atau pengurus pada badan usaha milik
negara, badan usaha milik daerah dan badan usaha milik desa.

B. Syarat Administrasi
1. Surat Pencalonan;
2. Fotocopy KTP-el atau Surat Keterangan Kependudukan;
3. Menandatangani Surat Pernyataan;
1) Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3) bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa;
4) tidak akan mengundurkan diri dari Calon;
5) akan mentaati segala ketentuan tentang Pemilihan; dan
6) telah mengajukan surat pengunduran diri dari jabatan dan
tidak dapat ditarik kembali bagi Calon yang berstatus sebagai
angggota BPD, Perangkat Desa, atau direksi, komisaris atau
dewan pengawas pada Badan Usaha Milik Negara, Badan Usaha
Milik Daerah, Badan Usaha Milik Desa.
4. Daftar Riwayat Hidup;
5. fotocopi ijazah/STTB Sekolah Menengah Pertama atau sederajat,
surat keterangan berpenghargaan sama dengan ijazah/STTB,
syahadah, atau sertifikasi yang dilegalisasi oleh instansi yang
berwenang;
6. surat keterangan catatan kepolisian;
7. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa:
1) tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; dan
2) tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap,
8. surat keterangan sehat jasmani dari rumah sakit umum
daerah/pusat kesehatan masyarakat;
9. surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika, psikotropika,
dan zat adiktif dari rumah sakit umum daerah atau instansi
berwenang;
10. surat keterangan dari Camat bahwa:
1) tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
2) bukan Penjabat Kepala Desa;
3) tidak pernah mengundurkan diri sebagai Kepala Desa; dan
4) tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Kepala
Desa.
11. menyerahkan dokumen laporan harta kekayaan serta surat tanda
terima telah menyerahkan dokumen laporan harta kekayaan dari
organisasi perangkat Daerah yang bertugas melakukan pengawasan
di internal pemerintah Daerah;
 12. menyerahkan dokumen visi dan misi calon; dan
13. pas foto warna ukuran 3 cm X 4 cm 6 (enam) lembar serta salinan
digitalnya (soft copy).

a. fotocopy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
b. foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
c. fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil;
d. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai;
e. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas bermaterai;
f. fotocopy ijasah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijasah
terakhir yang dilegalisir dari instansi/lembaga yang berwenang dan
instansi/lembaga yang menerbitkan ijasah/Surat Tanda Tamat
Belajar (STTB) dan dibubuhi stempel instansi/lembaga sebagai bukti
pengesahan ijasah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB);
g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort
setempat;
h. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa dan tidak
akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala
Desa dan ditetapkan nomor urut calon Kepala Desa;
i. surat pernyataan tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama
3 (tiga) kali masa jabatan diatas kertas bermaterai;
j. surat keterangan sehat bebas HIV/AIDS yang dikeluarkan oleh
Rumah Sakit Pemerintah;
k. surat keterangan bebas dari penyalagunaan narkotika, obat – obatan
terlarang lainnya dari BNNK atau instansi yang berwenang;
l. surat keterangan tidak sedang menjalani pidana penjara dan tidak
pernah dihukum karena melakukan tindak pidana kejahatan dengan
hukuman paling singkat 5 (lima) tahun dari Pengadilan umum
dan/atau militer;
m. surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap dari
Pengadilan umum dan/atau militer;
n. surat keterangan Camat tidak sedang menjabat sebagai Penjabat
Kepala Desa;
o. surat permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas bermaterai 10.000.
p. pas foto terakhir (terbaru) berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar;
q. bagi PNS harus melampirkan surat ijin untuk mencalonkan diri
sebagai Kepala Desa dari Pejabat Pembina Kepegawaian dan bagi
anggota TNI/Polri atau karyawan BUMN/BUMD harus melampirkan
surat ijin untuk mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Kepala Desa
dari atasan yang berwenang;
r. surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di Desa wilayah
 kerjanya selama menjabat sebagai Kepala Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas bermaterai 10.000;
s. surat izin cuti dari Bupati bagi Kepala Desa;
t. surat izin cuti dari Kepala Desa bagi perangkat desa;
u. surat izin cuti dari pimpinan BPD bagi anggota BPD;
v. daftar riwayat hidup; dan
naskah visi dan misi Bakal Calon Kepala Desa.