PENGUMUMAN

PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA

NOMOR: 02/PPKD-KL/VI/2022

Menindaklanjuti Keputusan Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa

Klampolor tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Klampoklor
Kecamatan Kebonagung, dengan ini mengumumkan Pelaksanaan Pendaftaran
Bakal Calon Kepala Desa Klampoklor Kecamatan Kebonagung, akan
dilaksanakan pada:

Hari : Senin s/d Jum’at

Tanggal : 14 s/d 20 Juli 2022
Waktu : 08.00 WIB s/d 16.00 WIB
Tempat : Sekretariat Panitia Pilkades
(BALAI DESA KLAMPOKLOR)

Persyaratan yang harus dipenuhi oleh Bakal Calon Kepala Desa Klampoklor,
adalah sebagai berlaku:

1. Warga Negara lndonesia yang bermaksud mendaftarkan diri sebagai bakal calon
Kepala Desa harus mengajukan permohonan yang ditulis sendiri kepada ketua
Panitia Pemilihan Tingkat Desa bermaterai 10.000 dengan melampirkan
persyaratan sebagai berikut:
a. Pas foto berwarna dengan pakaian jas berdasi ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar
dan ukuran 3 R (pos card) sebanyak 1 lembar, beserta softcopynya;
b. fotokopi KTP dan KK, legalisasi dokumen persyaratan disesuaikan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan
Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 4 (empat) lembar;
c. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. Batas
usia 25 tahun dihitung dalam kurun waktu tanggal, bulan tahun dimulainya
pembukaan pendaftaran sampai dengan penutupan pendaftaran, sebanyak 4
(empat) lembar;
d. fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang termasuk
melampirkan fotokopi ijazah sebelumnya, sebanyak 4 (empat) lembar;
e. berkelakuan baik yang dibuktikan dengan:
1) surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku, asli 1
(satu) lembar dan fotokopi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang
sebanyak 3 (tiga) lembar;
2) tidak pernah diberhentikan karena bermasalah dari jabatan Pegawai Negeri
Sipil/TNI-POLRI/BUMN/BUMD/Kepala Desa/ Perangkat Desa yang pernah
dijabat sebelumnya dibuktikan dengan surat pernyataan bermeterai cukup

Halaman 1 dari 3
 dari yang bersangkutan atau surat keterangan dari instansi yang
berwenang.
f. surat keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah, asli 1 (satu) lembar
dan fotokopi yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang sebanyak 3 (tiga)
lembar;
g. surat keterangan bebas penyalahgunaan narkotika dan obat terlarang lainnya
dari Rumah Sakit Pemerintah, asli 1 (satu) lembar dan fotokopi yang telah
dilegalisir oleh pejabat berwenang sebanyak 3 (tiga) lembar;
h. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipildan pejabat yang benrenang bagiAnggota TNI/Potri sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
i. surat izin dari pejabat pembina kepegawaian bagicalon yang berasal dari
Pegawai Negeri Sipil yaitu :
1) menteri/ Pimpinan Lembaga Pemerintah Non Kementerian/ Sekretaris
Jendral Lembaga TertinggilTinggi Negara bagi Pegawai Negeri Sipil Pusat;
2) Gubernur bagi Pegawai Negeri Sipil dari Lingkungan Pemerintah Provinsi;
3) Bupati /Walikota bagi Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten/Kota;
dan
4) Kepala Kantor /Wilayah Kementerian/Lembaga non Kementerian bagi
Pegawai Negeri Sipil lnstansi vertikal.
j. Surat izin tertulis dari atasan langsung bagi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja (PPPK), Pegawai BUMN/BUMD, dan Pegawai Swasta;
k. surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan:
1) tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
2) kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang; dan
3) tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
l. surat pernyataan bermeterai cukup yang menyatakan :
1) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Republik lndonesia Tahun 1945 serta mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik lndonesia dan Bhineka
Tunggal lka;
3) bersedia berhenti dari keanggotaan partai politik jika terpilih dan ditetapkan
sebagai Kepala Desa;
4) tidak pernah menjabat sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
5) bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala Desa bagiyang
berasal dari Kepala Desa dan permohonan izin/cuti;
6) bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi bakal calon Kepala Desa bagi yang
berasal dari Perangkat Desa dan permohonan izin/cuti;
7) bersedia berhenti apabila ditetapkan menjadi calon Kepala Desa bagi yang
berasal dari anggota BPD;
8) bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa;
9) tidak akan mengundurkan diri dari calon Kepala Desa;

Halaman 2 dari 3
 m. taat pajak dibuktikan dengan:
1) bagi yang sudah menjadi wajib pajak, melampirkan fotokopi Nomor Pokok
Wajib Pajak (NPWP);
2) bagi yang belum menjadi wajib pajak, membuat surat pernyataan bermeterai
cukup.
n. Daftar riwayat hidup.

2. Semua berkas persyaratan kelengkapan administrasi harus lengkap sampai batas

akhir pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa tanggal 20 Juli 2022 pukul 16.00 WIB;
3. Contoh formulir dan kelengkapan administrasi pendaftaran bakal calon Kepala
Desa dapat meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Klampoklor
Kecamatan Kebonagung Tahun 2022, atau mengunduh melalui di link
https://bit.ly/form-pilkades-klampok22, dan untuk keperluan dimaksud, para
bakal calon Kepala Desa dapat menghubungi:

▪ Sdr. SAMSUL FALAG WA : 0813-1616-0046

▪ Sdr. NUR IKHSAN WA : 0831-6767-7576
▪ Sdr. AKHSIN MAULANA WA : 0823-7747-9910

4. Bakal calon yang sudah ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dilarang
mengundurkan diri dengan alasan apapun.
5. Dalam hal terjadi pengunduran diri sebagaimana dimaksud nomor (4), kepada
yang bersangkutan dikenai denda berupa uang sebesar Rp 500.000.000 (lima
ratus juta rupiah).

Demikian pengumuman ini disampaikan kepada seluruh masyarakat Desa

Klampoklor Kecamatan Kebonagung oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tahun 2022.

Klampoklor, 24 Juni 2022

Panitia Pemilihan Kepala Desa Klampoklor

Kecamatan Kebonagung
Ketua,

MASHUD, SE.

Halaman 3 dari 3