PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI

BARAT
KECAMATAN NYUATAN
KANTOR PETINGGI KAMPUNG
SENTALAR
Alamat :Jl. Kadot RT. 001 Kode Pos 75577

PENGUMUMAN
Nomor : 141/001/Pem-K.Str/VI/2023

A. KETENTUAN UMUM

Berdasarkan Surat Keputusan Petinggi Kampung Sentalar Nomor :

141/138/PEM.K.STR/XII/2018 tanggal 28 Sesember 2018 tentang
Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Kampung Sentalar Kecamatan
Nyuatan Kabupaten Kutai Barat, Masa Bhakti 2018 – 2022, maka dengan
berakhirnya masa bhakti tersebut di atas, dengan ini Petinngi Kampung
Sentalar Periode 2023-2029 Megumumkan kepada seluruh masyarakat
Kampung Sentalar sebagai berikut :

1. Persyaratan Umum untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Perangkat

Kampung adalah sebagai berikut:

a. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b. setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Pemerintah dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
c. berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Umum atau yang
sederajat;
d. berusia 20 (dua puluh) tahun keatas;
e. memenuhi kelengkapan persyaratan administrasi;
f. sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan Surat Keterangan
Sehat dari dokter Pemerintah;
g. berkelakuan baik, jujur dan adil;
h. Bertempat tinggal di Kampung Sentalar;
i. tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan, dibuktikan dengan surat pernyataan;
j. tidak sedang dalam proses pemeriksaan yang berwajib atau tidak
sedang dalam proses peradilan karena suatu tindak pidana,
dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
k. tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak, menantu,
orang tua, saudara kandung) dengan Kepala Kampung;
2. Kelengkapan persyaratan administrasi Bakal Calon Perangkat
Kampung adalah sebagai berikut:
a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan
Kependudukan;
1
 b. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup;
c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh
yang bersangkutan bermaterai cukup;
d. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
e. Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau surat keterangan kelahiran.
f. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
g. Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan bermaterai cukup;
h. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
i. Surat izin tertulis dari pimpinan instansi induknya bagi Pegawai
j. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai cukup.

B. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Pendaftaran dibuka mulai hari Senin tanggal 5 Juni 2023 sampai

dengan hari Kamis tanggal 8 Juni 2023

C. TEMPAT PENDAFTARAN :
Pendaftaran dibuka setiap hari pada hari dan tanggal tersebut di
atas mulai pukul 08.00 WIB s.d 15.00 WIB bertempat di Kantor Petinggi
Kampung Sentalar;
D. KETENTUAN LAIN :
Pendaftar bakal calon Perangkat Kampung melengkapi persyaratan
administrasi tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 1 ( satu ) dan Berkas
disampaikan kepada Langsung ke Petinggi Sentalar paling lambat pada
saat penutupan pendaftaran.

E. PENUTUP :
Demikian pengumuman pendaftaran bakal calon Perangkat
Kampung, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sentalar, 5 Juni 2023

Petinggi Kampung Sentalar

(CANG CIMAS)

2
 SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

Sentalar, .......................... 2023

Lampiran : 1 ( satu) berkas Yth. Bpk. Petinggi Kampung

Perihal : Permohonan Bakal Calon Sentalar Kecamatan Nyuatan
Perangkat Kampung Kabupaten Kutai Barat,
Sentalar Periode 2023 – Di
2029. Sentalar.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………………….
4. Pendidikan : …………………………………………….
5. Alamat : RT. ... RW. ... Dusun .............. Desa .............
Kecamatan ................ Kabupaten …………….

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi bakal Calon Perangkat

Kampung Sentalar Kecamatan Nyuatan Kabupaten Kutai Barat.
Sebagai Bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan administrasi
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Kependudukan;

2. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai cukup;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
5. Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat
keterangan kelahiran.
6. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
7. Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan bermaterai cukup;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian;
9. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga (istri/suami, anak,
menantu, orang tua, saudara kandung) dengan Kepala Desa dan/atau Tim Seleksi
bermaterai cukup;
10.Surat Pernyataan Sanggup Bertempat Tinggal di Kampung Sentalar;
11.Surat Permohonan menjadi Perangkat Kampung bermaterai cukup.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.

Pemohon,

Meterai Rp. 6.000,-

(.............................................)

3
 TANDA BUKTI :
PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT KAMPUNG SENTALAR

Nama :………………………………………………………….
Tempat, Tanggal lahir :……………………………………………………........
Jenis Kelamin :………………………………………………………….
Pendidikan :………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….......
.........................................................................
Jabatan yang dituju :.........................................................................

Waktu pendaftaran : Hari................, tgl ................... jam : .......WIB

.............................. ............ 2020

PENDAFTAR ……………………………

……………………………..
...............................

4
 VERIFIKASI
DAFTAR PERSYARATAN BAKAL CALON PERANGKAT KAMPUNG
SENTALAR KECAMATAN NYUATAN KABUPATEN KUTAI BARAT

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………….
Jenis Kelamin :……………………………………………...
Pendidikan : …………………………………………….
Alamat : RT. ... RW. ... Kampung Sentalar
Kecamatan Nyuatan Kabupaten Kutai Barat.

KETERANGAN
NO DAFTAR PERSYARATAN ADA TIDAK
ADA
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan
Kependudukan yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang;
2. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup;
3. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan bermaterai cukup;
4. Fotocopy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai
dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang;
5. Foto copy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat
yang berwenang atau surat keterangan kelahiran.
6. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
7. Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena
melakukan tindak pidana kejahatan bermaterai cukup;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari
Kepolisian;
9. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga
(istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung)
dengan Kepala Kampung dan/atau Tim Seleksi bermaterai
cukup;
16. Surat Permohonan menjadi Perangkat Kampung yang
dibuat oleh yang bersangkutan bermaterai cukup.

Sentalar, ….............................

…………………………………………

…………………………….

5
 SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................
Jenis Kelamin : ………………………………………………….
Pendidikan : .............................................................
Alamat : .............................................................
.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa “Saya Bertakwa Kepada Tuhan

Yang Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan Yang Saya Anut.”

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Losari , .......................

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

....................................

6
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Pendidikan : .............................................................

Alamat : .............................................................

.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa “ Saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. “

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Losari, .......................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..............................

7
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................

Tempat/Tanggal lahir : .............................................................

Jenis Kelamin : .............................................................
Pendidikan : .............................................................
Alamat : .............................................................

.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa “ Saya tidak pernah dihukum

karena melakukan tindak pidana kejahatan “.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Losari, .......................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

...................................

8
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI HUBUNGAN KELUARGA (ISTRI/SUAMI, ANAK,
MENANTU, ORANG TUA, SAUDARA KANDUNG) DENGAN KEPALA DESA
DAN/ATAU TIM SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................
Tempat/Tanggal lahir : .............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Pendidikan : .............................................................

Alamat : .............................................................

.............................................................

Dengan ini menyatakan bahwa “ saya tidak mempunyai hubungan keluarga

(istri/suami, anak, menantu, orang tua, saudara kandung) dengan kepala
desa dan/atau tim seleksi”.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Losari, .......................
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..................................

9
 SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI KAMPUNG SENTALAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat/Tgl. Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup

bertempat tinggal di Kampung Sentalar selama menjabat

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan seperlunya.

Sentalar.........................,
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

…………………..

10