/ Lampiran VI.

FORMAT PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON

Tempat, tanggal, ,bulan, tahun.

Lampiran : 1 (satu) bundel Kepada

Perihal : Permohonan Pendaftaran Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
Bakal Calon Kepala Desa Desa Labunti
Di –
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :....................................................................................
b. Jenis kelamin :....................................................................................
c. Agama :....................................................................................
d.Tempat/ Tanggal Lahir :.....................................................................................
c. Pekerjaan :....................................................................................
e. Alamat :.....................................................................................
......................................................................................
......................................................................................

Berdasarkan pengumuman Panitia pemilihan kepala Desa Labunti Nomor

005/PPKD-LBT/IX/2022 bahwa akan dilaknakan Pemilihan kepala Desa Desa Labunti.
Sehubungan dengan hal tersebut dengan ini saya mengajukan permohonan sebagai bakal calon
Kepala Desa Desa Labunti.
Selanjutnya kami saya lampirkan syarat persyaratan sebagai berikut :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
b. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai cukup;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, bermaterai cukup;
d. Berpendidikan paling rendah tamat Sekolah Menengah Pertama atau
sederajat, dibuktikan dengan fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang;
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun pada saat mendaftar,
dibuktikan dengan fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir;
f. Bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan bermaterai cukup;
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan bermaterai cukup;
h. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan;
i. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap, dibuktikan dengan surat
keterangan dari Ketua Pengadilan;
j. Berbadan sehat dan bebas narkoba yang dibuktikan dengan surat keterangan
kesehatan dari dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah atau
Puskesmas setempat;
k. Tidak pernah menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik di
desa Labunti maupun di desa lain, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
bermaterai cukup dari Calon Kepala Desa dan diketahui oleh Camat;
l. Berkelakuan baik, dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
dari Polri;
m. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa dan ingatannya, dibuktikan dengan surat
keterangan dari Dokter Pemerintah;
n. Tidak boleh mengundurkan diri apabila sudah ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa, dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai cukup;
o. Bebas temuan bagi Kepala Desa yang sedang maupun yang pernah menjabat
baik sebagai Kepala Desa defenitif maupun sebagai Pejabat Kepala Desa
dibuktikan dengan surat keterangan dari Inspektur Kabupaten Muna;
p. Tidak sedang tersangkut masalah yang merugikan keuangan negara/
daerah/ desa dan merugikan masyarakat umum, dibuktikan dengan Surat
Pernyataan bermaterai cukup;
q. Menyampaikan surat ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi
Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan diri;
r. Menyertakan visi dan misi Bakal Calon Kepala Desa dalam bentuk tertulis;
s. Menyerahkan pas foto berwarna terbaru latar biru ukuran 4 x 6 sebanyak 4
(empat) lembar;
t. Menyerahkan daftar riwayat hidup;

R a h a ,...............
PENDAFTAR
Materai
Rp.60000

(................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/
DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. Nama
2. Tempat dan tanggal lahir/umur
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Status Perkawinan
6. Alamat Tempat tinggal
: .......................................................................................
: .................................................................../.......Tahun.
: (Laki-laki/perempuan*)
: ....................................................
: Nikah/Belum Nikah*)
a. Nama Istri : ...............................................................
b. Jumlah Anak (.............)
: .........................................................................................
.........................................................................................

7. Riwayat Pendidikan**) : a......................................................................................

b......................................................................................
c.......................................................................................
d........................................................................................
e.......................................................................................

8.Kursus/Diklat yang Pernah : 1. .....................................................................................

diikuti ......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
2. ......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3. ......................................................................................
......................................................................................
 .....................................................................................
......................................................................................
4. ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
5. ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
6. .......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
9. Riwayat Organisasi***) : 1. .....................................................................................
....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
2. ......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3. ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
10. Riwayat Pekerjaan dan : 1. .....................................................................................
Alamat Pekerjaan .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
2. ......................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
3. ......................................................................................
......................................................................................
.....................................................................................
......................................................................................
11. Tanda Penghargaan : a. .....................................................................................
b. ......................................................................................
c. ......................................................................................
d. .....................................................................................

12. Riwayat Perjuangan : a. .....................................................................................

b. ......................................................................................
c. ......................................................................................
 Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD
Kota.
...............................................2018
Yang menyatakan,

(..........................)

Mengetahui,
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah
PARTAI PERINDO (Persatuan Indonesia)

Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jendral/Sekretaris

(...................................................) (...................................................)

Keterangan
*) : Coret yang tidak diperlukan
**) : Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi
***) : Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat, dan jangka waktu

Formulir Panwaslu – 3

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN
CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada pasal 85 huruf c, bahwa saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan setia kepada
Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

(..............................)

Keterangan
*) coret yang tidak perlu

Formulir Panwaslu- 4

SURAT IZIN DARI ATASAN

MENGIKUTI TES PANWASLU KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan diberi izin untuk mengikuti seleksi Panwaslu
Kecamatan ................................... Kabupaten Muna.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud syarat-syarat
pendaftaran calong anggota Pengawas Pemilih Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD Tahun
2014.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

Cap

(..............................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.

Formulir Panwaslu – 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN STRUKTURAL DAN
JABATAN FUNGSIONAL DALAM JABATAN NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menduduki jabatan politik, jabatan
struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan Negeri pada saat mendaftar sebagai calon *)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam
penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

(..............................)

Keterangan
*) coret yang tidak perlu

Formulir Panwaslu – 6

SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
 KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri …...................................................menerangkan bahwa:

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang
bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam
penjelasan Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

CAP

(..............................)

Keterangan
*) coret yang tidak perlu
 Formulir Panwaslu – 7

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bekerja penuh waktu sebagai anggota Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan untuk Pemilu Anggota DPD, dan DPRD Tahun 2014.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam
penjelasan Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

(..............................)
 Formulir Panwaslu – 8

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DIPEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK
DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan
bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam penjelasan
Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

(..............................)
 Formulir Panwaslu – 9

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN

SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c .Pekerjaan/jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam syarat-
syarat pada pendaftaran calon anggota Panitia Pengawas Pemilihan Umum DPR, DPD, dan
DPRD Tahun 2014.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

(..............................)
 Formulir Panwaslu-10

SURAT LANGSUNG IZIN DARI ATASAN

MENGIKUTI TES PANWASLU KECAMATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :...................................................................
b. Jenis kelamin :...................................................................
c. Pekerjaan/Jabatan :...................................................................
d. Tempat
tanggal lahir/umur :............................................................Tahun
e. Alamat :...................................................................

Dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan diberi izin untuk mengikuti seleksi Panwaslu
Kecamatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam syarat-
syarat pada pendaftaran calon anggota Penitia Pengawas Pemilihan Umum DPR, DPD, dan
DPRD Tahun 2014.

Dibuat di................................
Pada tanggal ......................
Yang membuat pernyataan ,

Cap

(..............................)
 TAHAPAN KEGIATAN SELEKSI PANWASLU KECAMATAN
SE KABUPATEN MUNA

NO KEGIATAN WAKTU KETERANGAN

1 PENGUMUMAN PENDAFTARAN 14 s/d 20 JUNI 2013 PANWASLU

MUNA

2 PENERIMAAN PENDAFTARAN DAN 17 s/d 24 JUNI 2013 PANWASLU

BERKAS MUNA

3 PENELITIAN ADMINISTRASI 18 s/d 28 JUNI 2013 PANWASLU

PENDAFTARAN MUNA

4 PENGUMUMAN HASIL PENELTIAN 29 JUNI 2013 PANWASLU

ADMINISTRASI MUNA

5 MENERIMA TANGGAPAN DAN 29 JUNI s/d 2 JULI PANWASLU

MASUKAN DARI MASYARAKAT 2013 MUNA

6 SELEKSI TERTULIS 1 JULI 2013 BAWASLU PROV.

SULTRA

7 PENGUMUMAN HASILTES 2 JULI 2013 PANWASLU

TERTULIS MUNA

8 TES WAWANCARA 3 JULI 2013 PANWASLU

MUNA

9 PENETAPAN CALON TERPILIH 4 JULI 2013 PANWASLU

MUNA

10 PELANTIKAN 5 JULI 2013 PANWASLU

MUNA

RAHA, 13 JUNI 2013

PANWASLU KAB. MUNA
KETUA,

R. LUMBAN GAOL