Form : Surat Lamaran menjadi Bakal Calon Kepala Desa.

SURAT LAMARAN

………., ................................ 20..

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa
Lampiran : 2 (dua) rangkap Desa ...................
Perihal : Permohona menjadi di-
Kepala Desa ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .......................................................................
2. Tempat/ tgl lahir : .......................................................................
3. Pekerjaan : .......................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
5. Pendidikan : .......................................................................
6. Alamat : .......................................................................
.......................................................................
Dengan ini mengajukan lamaran/ permohonan untuk menjadi calon Kepala
Desa ................. Kecamatan ................... dalam pemilihan Kepala Desa tahun
20....*) sebagai pertimbangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif
yang telah ditentukan sebagai berkut :
1. surat pernyataan bermaterai cukup, berisi :
a. Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b. Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhann Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
c. Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d. Pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, dan 5 (lima) tahun telah selesai menjalani
pidana penjara;
e. Pernyataan tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan Pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
f. Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa Definitif selama 3 (tiga) kali
masa jabatan;
g. Pernyataan mengenal wilayah Desa setempat;
h. Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
2. surat keterangan sebagai warga negara Republik Indonesia dari Camat
setempat sesuai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) atau surat
keterangan penduduk yang sah;
3. surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
4. surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang dicabut
hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
5. surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian Resort;
6. surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit
Pemerintah;
7. foto Copy KTP atau Surat Keterangan Penduduk;
8. foto Copy Kartu Keluarga;
9. foto Copy Akte Kelahiran;
10. pas foto berwarna ukuran 4x6;
11. foto copy ijazah sekolah menengah pertama, madrasah tsanawiyah, dan atau
pendidikan lain yang sederajat (disesuaikan) dan Ijazah sebelumnya yang
sudah dilegalisir.
Demikian surat lamaran /permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan
kebijaksanaan disampaikan terimakasih.

Pelamar/ Pemohon

Materai 10.000

........................

- *) Coret yang tidak Perlu

Form 4 : Surat Pernyataan dari Calon Kepala Desa.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .....................................................................
2. Tempat/Tgl lahit : .....................................................................
3. Pekerjaan : .....................................................................
4. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
5. Pendidikan : ......................................................................
6. Alamat : ......................................................................
......................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
a) bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara republik Indonesia
dan Bhineka Tunggal Ika;
c) tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
d) tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidanan penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih, dan 5 )lima) tahun telah selesai menjalani pidana
penjara serta mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku
kejahatan berulang-ulang;
e) tidak dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
f) tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
g) Mengenal wilayah Desa …..
h) bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

........................., .......................
Yang menyatakan,

Materai 10.000

.....................
Form 4 : Contoh Permohonan izin cuti Perangkat Desa.

....................., ..............., 20..

Kepada;
Yth. Kepala Desa ............
di-
Perihal : Permohonan izin cuti
........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ............................................................
b. Tempat/Tanggal lahir : ............................................................
c. Agama : ............................................................
d. Jabatan : ............................................................
e. Alamat : ............................................................
............................................................
Dengan ini saya selaku ……. (sebutkan jabatan perangkat desanya)
Desa ….. Kecamatan …… mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin
cuti dalam rangka mencalokan diri pada pemilihan Kepala Desa ...............
tahun ................
Demikian untuk menjadi maklum, atas kebijaksanaannya
disampaikan terima kasih.

Hormat kami,
Sekdes/Kaur/Kasi/Kadus …….

...................

Tembusan :
Yth . 1. Bapak Camat .......
2. Sdr. Ketua BPD ...............
Form 5 : Contoh Permohonan izin cuti Kepala Desa.

..................., ..................., 20..

Kepada
Yth. Bapak Bupati Tasikmalaya
Melalui Camat .............
di-
Perihal : Permohonan Izin Cuti
........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ..............................................................
b. Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................
c. Agama : ..............................................................
d. Jabatan : Kepala Desa ...........
e. Alamat : ..............................................................
..............................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin cuti dalam rangka
mencalokan diri pada pemilihan Kepala Desa ............... tahun ................
Demikian untuk menjadi maklum, atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa ……........,

...................

Tembusan :
Yth . 1. Sdr. Ketua BPD .........
2. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ...............
Form 1 : Surat pernyataan Bertakwa Kepala Tuhan Yang Maha Esa.

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...................................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...................................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ...................................................................
5. Pekerjaan : ..................................................................
6. Alamat tempat tinggal : .................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertakwa Kepada Tuhan Yang maha Esa
sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran
calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ......................................, dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

....................., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )
Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 2 : Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Kepada NKRI
serta Pemerintah.

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN KEPADA NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...................................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...................................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ...................................................................
5. Pekerjaan : ...................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai bakal calon / calon Kepala Desa
setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia serta Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran
calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ......................................, dan
apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 3 : Surat pernyataan kesedian menjadi calon Kepala Desa.

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAN MENJADI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................

2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ...............................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon Kepala Desa dalam Pemilihan
Kepala Desa .................... Kecamatann ................. masa jabatan
.............../.................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :

*) Coret yang tidak di perlukan.

Form 4 : Surat pernyataan tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana
kejahatan.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KEJAHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ...............................................................
5. Pekerjaan : ...............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 5 : Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak pilih.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ..............................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar tidak sedang dicabut hak pilih
berdasarkan keputusan pangadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 6 : Surat pernyataan tidak akan mencabut pencalonan Kepala Desa.

SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENCABUT PENCALONAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ..............................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mencabut pencalonan
saya sebagai calon Kepala Desa ................................ Kecamatan
..................................... sampai dengan proses pemilihan Kepala Desa selesai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat

pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

.....................,……………. 20...
Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 7 : Surat pernyataan bersedia tidak membuat keributan/ keonaran

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MEMBUAT KERIBUTAN/ KEONARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ...............................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ..............................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak membuat
keributan/ keonaran serta tindakan-tindakan yang mengakibatkan terganggunya
keamanan dan ketertiban, sebelum, selama dan sesudah proses pemilihan
Kepala Desa di Desa ......................... Kecamatan ...............................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai

syarat pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Form 8 : Surat pernyataan pengunduran diri sebagai Ketua/anggota BPD.

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI KETUA/ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ..............................................................
2. Tempat/ Tgl lahir/ Umur : ...............................................................
3. Jenis kelamanin : Laki-laki/ Perempuan*)
4. Agama : ..............................................................
5. Pekerjaan : ..............................................................
6. Alamat tempat tinggal : ...............................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan diri dan
tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Ketua / anggota
BPD**) .................................. Kecamatan .............................

Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat Keputusan pemberhentian atau surat
keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses
oleh Intansi/ Pejabat yang berwenang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai

syarat pendaftaran calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
......................................, dan apabila saya melanggar pernyataan ini, saya
sanggup dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ………………. 20...

Yang menyatakan.

Materai 10.000

(................................... )

Keterangan :
*) Coret yang tidak di perlukan.
Formulir ini diperuntukan bagi bakal calon Kepala Desa yang
berkedudukan sebagai pimpinan/ anggota BPD