PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA (PPKD)

DESA LABUNTI KECAMATAN LASALEPA

KABUPATEN MUNA
Sekertariat : Jl. Poros Raha Tampo K.M. 10 Desa Labunti Kec. Lasalepa
Kode Pos : 93654, Email : ppkd.labunti2022@protonmail.com

BERITA ACARA
Nomor : /PPKD-LBT/IX/2022

Pada hari ini …………………… Tanggal ……………….., Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
Seksi Pendaftaran pemilih, Penjaringan, dan Penyaringan Calon telah mengadakan penelitian terhadap
berkas lamaran Bakal Calon Kepala Desa sesuai ketentuan dalam Pasal 49 ayat (1) Peraturan Bupati
Muna Nomor 48 tahun 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, dengan hasil sebagai
berikut :
1. Jumlah bakal Calon Kepala Desa yang mendaftarkan diri sebanyak 7 ( Tujuh) orang.
2. Persyaratan administrasi yang diteliti meliputi :
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/ Surat Keterangan yang dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
b. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai cukup;
c. Surat Pernyataan Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika, bermaterai cukup;
d. Fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang;
e. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Keterangan Lahir;
f. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa bermaterai cukup;
g. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
bermaterai cukup;
h. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik
bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang ndari Ketua Pengadilan;
i. Surat Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari Ketua Pengadilan;
j. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan bebas narkoba yang dibuktikan dengan surat keterangan
kesehatan dari dokter Pemerintah pada Rumah Sakit Umum Daerah atau Puskesmas setempat;
k. Surat Pernyataan tidak pernah menjabat Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik di
desa Labunti maupun di desa lain bermaterai cukup dan diketahui oleh Camat;
l. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
m. Surat Keterangan nyata-nyata tidak terganggu jiwa dan ingatannya dari Dokter Pemerintah;
n. Surat pernyataan tidak boleh mengundurkan diri apabila sudah ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa bermaterai cukup;
o. Surat Keterangan bebas temuan dari Inspektur Kabupaten Muna;
p. Surat Keterangan tidak sedang tersangkut masalah yang merugikan keuangan negara/ daerah/
desa dan merugikan masyarakat umum bermaterai cukup;
q. Surat ijin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian (bagi Pegawai Negeri Sipil);
r. Visi dan misi Bakal Calon Kepala Desa dalam bentuk tertulis;
s. Pas foto berwarna terbaru latar biru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (empat) lembar;
t. Daftar riwayat hidup;
 3. Setelah diadakan penelitian keabsahan persyaratan administrasi, maka jumlah Bakal Calon Kepala
Desa yang memenuhi syarat sebanyak 7 (tujuh) orang dengan rincian sebagai berikut :

a. Nama : La Ode Maya

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : Paket C
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

b. Nama : Hartono
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : Paket C
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

c. Nama : Ahmad Haryanto

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

d. Nama : Bernal, S.I.Kom

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : S.1 Ilmu Komunikasi
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

e. Nama : Hidayat Tunggal, SH

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : S.1 Ilmu Hukum
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

f. Nama : Reza Farwan Syah, SH

Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : S.1 Ilmu Hukum
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

g. Nama : La Sandima
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ASN
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Seksi Pendaftaran Pemilih,

Penjaringan, dan Penyaringan Calon

JARLIN