Perihal : Permohonan Pencalonan

Jepara Wetan, 01 Desember 2016

Perangkat Desa Desa.

Jabatan :
Kepala Urusan Keuangan

Kepada Yth.
Ketua Panitia Pengangkatan Perangkat
Desa Jepara Wetan
Di
JEPARA WETAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap

Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk

pencalonan Perangkat Desa Jabatan : Kepala Urusan Keuangan Desa Jepara
Wetan Kecamatan Binangun.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas
bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
2. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bineka
Tunggal Ika yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau
bermaterai cukup;
3. fotocopy ijasah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang dengan menunjukan ijazah asli
atau Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Pejabat yang berwenang bagi
yang tidak dapat menunjukan ijasah asli atau bagi yang ijasahnya rusak;
4. fotocopy Akte kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang disahkan
oleh pejabat yang berwenang;
5. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku dan dilegalisir Camat;
6. surat keterangan bertempat tinggal di desa setempat paling kurang 1 (satu)
tahun sebelum pendaftaran dari RT dan RW;
7. surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Rumah Sakit Umum
Daerah atau Puskesmas setempat;

8. surat keterangan bebas minuman keras dan narkoba dari Rumah Sakit
Umum Daerah atau pejabat yang berwenang;
9. surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) dari kepolisian setempat;

10.

Daftar Riwayat Hidup;

11.

Pas foto hitam putih terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar;

12.

surat

persyaratan

siap

menerima

dan

mengakui

hasil

proses

Pengangkatan Perangkat Desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab di

atas

kertas

bermaterai

cukup

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

perundang-undangan;
13. surat pernyataan keabsahan berkas pendaftaran yang diberikan di atas
kertas bermaterai cukup sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
14. surat izin / persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian (bagi
Pegawai Negeri Sipil yang akan mendaftarkan diri sebagai perangkat desa).
15. Surat cuti (bagi Perangkat desa setempat yang akan mendaftarkan diri
sebagai perangkat desa).
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Materai
Rp. 6.000,-

PUJI LESTARI

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat di

: Jepara Wetan

Pada tanggal: 01 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

PUJI LESTARI

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA DAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan memegang teguh

dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di

: Jepara Wetan

Pada tanggal: 01 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

PUJI LESTARI

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYUMBANG BIAYA PENYELENGGARAAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menyumbang
biaya penyelenggaraan pengangkatan perangkat desa sebesar :
Rp. .............................
Terbilang ( .......................................................................................... )
karena keterbatasan anggaran panitia penyelenggaraan pengangkatan
perangkat desa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di
: Jepara Wetan
Pada tanggal : 01 Desember 2016
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000,-

PUJI LESTARI

SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA HASIL PROSES PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. siap menerima dan mengakui hasil proses pengangkatan perangkat desa
dengan sadar dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari manapun
juga.
2. siap membantu dan mendukung perangkat desa hasil proses pengangkatan
dalam melaksanakan program desa demi memajukan dan mensejahterakan
masyarakat desa Jepara Wetan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di
: Jepara Wetan
Pada tanggal : 01 Desemeber 2016
Yang membuat pernyataan

PUJI LESTARI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama lengkap
:
2. Nomor KTP
:
3. NIP/NRP
:
4. Pangkat dan Golongan
:
5. Tempat lahir
:
6. Tanggal lahir/Umur
:
7. Jenis Kelamin
:
8. Agama
:
9. Pekerjaan
:
10. Status Perkawinan
:
11. Nama Istri/Suami
:
12. Alamat Rumah
:
a. Identitas Lain
:
b. Tinggi Badan (cm)
:
c. Berat Badan (kg)
:
d. Rambut
:
e. Bentuk Muka
:
f. Warna Kulit
:
g. Ciri-ciri khas
:
13. Hobby
:
14. Pendidikan
:
SD N Jepara Wetan 02 tahun 2006
:
SMP N 02 Binangun tahun 2009
:
SMK YPE Kroya tahun 2012
15. Keanggotaan dalam Ormas/Parpol*)
16. Keterangan lain-lain

Puji Lestari
3301046307940001
Cilacap
23 Juli 1994/22 tahun
Perempuan
Islam
Pelajar/Mahasiswa
Belum Kawin
161 cm
52 kg
Hitam Lurus
Oval
Kuning Langsat
-

: Tidak Ada
: Tidak Ada

Daftar riwayat hidup ini saya isi sebenar-benarnya dan berani

mengangkat sumpah bila perlu. Saya insyaf jika memberi keterangan palsu dan
sanggup dituntut dimuka Hakim berdasarkan Kitab Undang Undang Hukum
Pidana (Pasal 263)
Jepara Wetan, 01 Desember 2016

Mengetahui,
Kepala Desa Jepara Wetan

Hormat Saya,

KISWO

PUJI LESTARI

*) Coret yang tidak perlu

RUKUN TETANGGA 07 RUKUN WARGA 02

DESA JEPARA WETAN

KECAMATAN BINANGUN

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL PALING KURANG 1 (SATU) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
: Miskam
Jabatan
: Ketua RT 07 RW 02 Desa Jepara Wetan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: Puji Lestari
Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap

Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak

terputus-putus di alamat tersebut diatas sejak tahun 1994 sampai dengan
sekarang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di

: Jepara wetan

Pada tanggal

: 01 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

Ketua RT 07 RW 02

MISKAM

RUKUN WARGA 02

DESA JEPARA WETAN

KECAMATAN BINANGUN

SURAT KETERANGAN
BERTEMPAT TINGGAL PALING KURANG 1 (SATU) TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama
: Karsim
Jabatan
: Ketua RW 02 Desa Jepara Wetan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
: Puji Lestari
Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap

Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak

terputus-putus di alamat tersebut diatas sejak tahun 1994 sampai dengan
sekarang.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di
Pada tanggal

: Jepara Wetan
: 01 Desember 2016

Yang membuat pernyataan

Ketua RW 02

KARSIM

SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN BERKAS PENDAFTARAN YANG DIBERIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama

: Puji Lestari

Tempat/tanggal lahir

: Cilacap, 23 Juli 1994

Pekerjaan

: Pelajar/Mahasiswa

Pendidikan

: SLTA/Sederajat

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Jepara Wetan Rt 07/02 Kec. Binangun Kab.

Cilacap
Menyatakan

dengan

sesungguhnya

bahwa

dokumen/berkas

pendaftaran yang saya lampirkan untuk pendaftaran pencalonan perangkat

desa adalah benar adanya dan dapat dibuktikan keabsahannya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa
tekanan dan paksaan dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia
dituntut berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Dibuat di
: Jepara Wetan
Pada tanggal : 01 Desember 2016
Yang membuat pernyataan

PUJI LESTARI