SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

SRIANI, perempuan, lahir di Surabaya,21 Nopember 1963, pekerjaan

mengurus rumah tangga, bertempat tinggal di Jalan Ronggo Warsito Tengah
4 RT 002 RW 010, Kel. Darmo, Kec. Wonokromo,Kotamadya Surabaya,
pemegang KTP dengan NIK. 3578046111630003.

Dengan Surat Pernyataan ini, maka kami menerangkan terlebih dahulu,

nama kami yang tersebut di atas adalah orang tua yang tersebut di bawah
ini:
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : / Tahun
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat di KTP :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin
NIK :

Dan Kami terangkan pula bahwa atas nyawa anak kami telah dihilangkan
atau di bunuh oleh suaminya/anak mantu kami,maka Melalui Surat
Pernyataan ini, dengan benar telah mengajukan permohonan nama yang
tercantum di bawah ini untuk dipindahkan/dikeluarkan dari Kartu kartu
keluarga dan kami kembalikan ke data keluarganya kembali, nama tersebut
kami sebutkan di bawah ini :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : / Tahun
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat di KTP :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin
NIK :

Dengan tujuan :
Provinsi : ...................................................................................
Kabupaten / Kota : ...................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................
Alamat : ................................................................................... ....................
.................................................................

1
Dan perpindahan tersebut telah diketahui oleh Anak mantu dan/atau
Orang tuanya. Akibat dari perpindahan tersebut yang mengakibatkan
terjadinya pemisahan Kartu Keluarga maka hal itu menjadi tanggung jawab
kami sepenuhnya.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari,atas surat
pernyataan ini tidak benar maka kami siap dan bersedia di tuntut sesuai
dengan peraturan hukum yang berlaku dan tidak melibatkan Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kotamadya Surabaya.

Surabaya,……………………………..
Yang membuat pernyataan

Materai 6000

(...............................................)