SURAT PERTANYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Status Perkawinan :

Pekerjaan :

Alamat rumah : Dk sambirejo Rt 03/01 Desa wonosemi Kec.Banjarejo Blora

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya, bahwa saya :

1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

2. Memegang teguh dan mengamalkan pancasila, undang undang dasar negara republik indonesia
tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan negara kesatuan republik indonesia
dan bhinneka tunggal ika;
3. Tidak sedang menjalani hikiman pidana penjara;
4. Sanggup untuk tidak terikat dan/ atau bekerja pada instansi pemerintah/ swasta lainnya
dengan jam kerja jang sama, apabila diangkat sebagai perangkat desa;
5. Sanggup bertempat tinggal di desa/dusun bagi bakal calon perangkat desa yang berdomisili
diluar desa/ dusun;
6. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telan mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dianccam dengan pidana penjara
paling singkat 5 ( lima ) tahun atau lebih;

Apabila kemudian hari ternyata saya mengingkari surat pernyataan sayang telah saya tandatangani
ini, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
..................................., ........................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000

Tri Imron Suryanto