SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : intan
Tempat dan tanggal lahir : jakarta, 3 maret 2006
Agama : islam
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan ndak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhen kan dengan hormat dak atas permintaan sendiri atau dak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhen kan dak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poli k atau terlibat poli k prak s;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala ndakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuk pernyataan saya ini dak benar.

................, …….…………. 2018

Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,- & ditandatangani
 (Nama)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

intan
Tempat dan tanggal lahir :jakarta, 3 maret 2006
Agama :islam
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan ndak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhen kan dengan hormat dak atas permintaan sendiri atau dak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhen kan dak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poli k atau terlibat poli k prak s;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala ndakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuk pernyataan saya ini dak benar.
 ................, …….…………. 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,- & ditandatangani
(Nama)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :intan
Tempat dan tanggal lahir :jakarta, 3 maret 2006
Agama :islam
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan ndak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhen kan dengan hormat dak atas permintaan sendiri atau dak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhen kan dak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poli k atau terlibat poli k prak s;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala ndakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuk pernyataan saya ini dak benar.
 ................, …….…………. 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,- & ditandatangani
(Nama)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :intan
Tempat dan tanggal lahir :jakarta, 3 maret 2006
Agama :islam
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan ndak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhen kan dengan hormat dak atas permintaan sendiri atau dak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhen kan dak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poli k atau terlibat poli k prak s;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala ndakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuk pernyataan saya ini dak benar.
 ................, …….…………. 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,- & ditandatangani
(Nama)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :intan
Tempat dan tanggal lahir :jakarta, 3 maret 2006
Agama :islam
Jenis kelamin :perempuan
Alamat :bogor

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan ndak
pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhen kan dengan hormat dak atas permintaan sendiri atau dak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhen kan dak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara
atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai poli k atau terlibat poli k prak s;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di pengadilan serta bersedia menerima segala ndakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbuk pernyataan saya ini dak benar.
................, …….…………. 2018
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,- & ditandatangani
(Nama)