SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan :
Jabatan yang dilamar :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki Integritas yang tinggi terhadap Negara Kesatuan Republik

Indonesia;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
5. Tidak menjadi Pengurus dan atau anggota Partai Politik;
6. Memiliki Kualifikasi Pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan yang
dilamar;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan
terlarang atau sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
10. Bersedia menerima segala Keputusan Panitia Seleksi CPNS Pemerintah
Kabupaten Bombana Tahun 2018.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Bombana, 2018

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

…………………………….