Nama : …………………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
……………….,…………………………