Nama : MUSAYEROH
Tempat dan Tanggal Lahir : Bangkalan, 04 Juni 1987
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Janglor 2 Rt/Rw : 004/002 Desa Lajing Kec.
Arosbaya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.
MUSAYEROH
materai hanya boleh dikenakan satu kali untuk setiap dokumen yang dimaksud pada
Pasal 3 Undang Undang Nomor 10 Tahun 2020